Dica do autor: Na avaliação eletrocardiográfica do paciente com dor torácica o pulo do gato é saber que o ECG é uma ferramenta dinâmica e complementar — não um exame isolado e definitivo. As alterações de repolarização (elevação ou depressão de ST, inversão de T) são os sinais mais úteis de isquemia/infarto agudo, mas elas podem ser mascaradas ou terem origem secundária a outras condições, como bloqueios de ramo, hipertrofia ventricular, pericardite, alterações eletrolíticas e uso de medicamentos. Em especial, o bloqueio de ramo esquerdo (BRE) produz alterações secundárias da repolarização que tornam pouco confiável a interpretação clássica das ondas ST‑T para diagnóstico de isquemia. Por isso, na presença de BRE pré‑existente, a leitura do ECG precisa ser feita com cautela: busca‑se alteração nova ou mudança no padrão em comparação com traçados antigos; na suspeita de IAM em BRE recente ou possível, aplicam‑se critérios específicos (como os critérios de Sgarbossa ou suas modificações) e prioriza‑se abordagem clínica e biomarcadores. Além disso, um ECG normal não afasta isquemia aguda — por isso combinamos história, exame físico, ECG seriado e troponinas para tomada de decisão. Na indicação de trombólise, a decisão é eletrográfica e clínica (elevação de ST compatível, novo BRE em contexto adequado), não depende da positivação enzimática, que costuma aparecer mais tarde.

Alternativa A: CORRETA. O bloqueio de ramo esquerdo crônico ou pré‑existente altera a sequência de despolarização ventricular e gera alterações secundárias de repolarização (desvio de ST e inversões de T) que imitam ou ocultam sinais de isquemia. Por isso, traçados com BRE antigo não permitem interpretar de forma confiável as alterações de repolarização como sugestivas de insuficiência coronariana sem correlação com ECGs prévios ou critérios específicos. Em resumo: BRE antigo impede a leitura direta das alterações de ST‑T para diagnóstico eletrocardiográfico de isquemia.

Alternativa B: INCORRETA. Um ECG normal tem boa especificidade para alguns achados, mas baixa sensibilidade para isquemia aguda. Pacientes com dor torácica podem ter isquemia sem alterações iniciais no ECG; além disso, o ECG pode evoluir com o tempo. Por isso não se admite excluir insuficiência coronariana apenas por um traçado inicial normal — a conduta é observar, repetir ECGs e dosar biomarcadores.

Alternativa C: INCORRETA. A decisão de trombólise em cenário de suspeita de infarto agudo com supradesnivelamento de ST ou novo bloqueio de ramo esquerdo é baseada no ECG e no quadro clínico, não na confirmação enzimática. As troponinas/CK‑MB servem para confirmação e estratificação, mas tornam‑se positivas depois — esperar a positivação retardaria terapias reperfusoras cuja janela é limitada.

Alternativa D: INCORRETA. Alterações morfológicas da onda T (inversão, peaking, achatamento) não ocorrem só por isquemia. Elas aparecem em pericardite, alterações eletrolíticas (hipercalemia, hipocalemia), hipertrofia ventricular com sobrecarga, bloqueios de ramo, efeito de medicações, e mesmo em padrões normais variantes. Portanto a presença isolada de alteração da T não é sinônimo exclusivo de isquemia.

Alternativa E: INCORRETA. Uma única derivação alterada pode representar ruído, erro técnico ou alteração não isquêmica; para diagnosticar insuficiência coronariana eletrocardiograficamente busca‑se alterações em derivações contiguas e padrões compatíveis com território vascular. A interpretação exige correlação com o quadro clínico e, quando possível, comparação com ECGs prévios.

Resposta: Alternativa A