Dica do autor: Ritmo sinusal significa que o marcapasso cardíaco é o nó sinoatrial. Na prática, o que isso garante é que a despolarização atrial se origina no átrio direito superior e segue o vetor habitual que tende a ir para a esquerda e para baixo. O pulo do gato é saber que esse vetor atrial gera uma onda P com polaridade previsível em algumas derivações: tipicamente positiva em DI e em DII e negativa em aVr. Além disso, em ritmo sinusal a onda P precede cada QRS e há relação 1:1 entre P e QRS — mas características como duração do QRS ou posição do eixo elétrico dependem do comportamento dos ventrículos e do sistema de condução, não do sítio de origem atrial. Ou seja: bater o olho e saber que a origem é sinusal passa pela morfologia e sequência das ondas P, não por valores arbitrários de duração do QRS ou limites de eixo.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que a onda P é positiva em todas as derivações periféricas (limb leads: DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF) não é verdade. Em ritmo sinusal a onda P costuma ser positiva em DII e em DI e negativa em aVR, mas pode ser negativa em algumas derivações periféricas (por exemplo aVL ou mesmo DIII) dependendo do eixo atrial e da anatomia individual. Portanto, não é obrigatório ser positiva em todas as periféricas.

Alternativa B: INCORRETA. A duração do QRS depende da condução intraventricular. Ritmo sinusal apenas informa a origem do estímulo; o complexo QRS pode ser estreito (<120 ms) na condução normal ou largo (≥120 ms) se houver bloqueio de ramo ou ritmo com condução aberrante. O valor de 130 ms é ainda inadequado como parâmetro, e, de qualquer forma, sinus não garante QRS com duração inferior a qualquer limite arbitrário.

Alternativa C: INCORRETA. O eixo elétrico frontal normal costuma estar entre aproximadamente −30° e +90° (variações de classificação existem), mas o eixo ventricular também é influenciado por hipertrofias, bloqueios e posição do coração. Ter ritmo sinusal não obriga um eixo específico; uma pessoa pode estar em ritmo sinusal e apresentar ejeções desviadas para a esquerda ou direita por diversas razões. Logo, não é um requisito necessário do ritmo sinusal.

Alternativa D: CORRETA. A característica obrigatória mais simples e confiável de ritmo sinusal é a onda P com morfologia compatível com origem no nó sinusal: positiva em DI (vetor para a esquerda) e negativa em aVr (vetor oposto), além de preceder cada QRS com relação 1:1. Essa polaridade em DI e aVr reflete o vetor atrial típico e é o achado exigido na maioria das definições eletrocardiográficas de ritmo sinusal.

Resposta: Alternativa D