Dica do autor: A síndrome nefrótica é caracterizada por proteinúria maciça (>3,5 g/24h), hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia, resultado de lesão predominante ao nível do glomérulo que aumenta a perda de proteínas plasmáticas. Doenças que lesionam o glomérulo de forma difusa ou que promovem deposição de imunocomplexos ou fibrilas (como membranosa, glomeruloesclerose nodular do diabetes, amiloidose) costumam cursar com quadro nefrótico. Já algumas doenças que afetam preferencialmente o túbulo ou produzem proteinúria não glomerular têm apresentação diferente — esse é o pulo do gato: saber se a injúria é fundamentalmente glomerular (faz síndrome nefrótica) ou tubular/intersticial/obstrutiva (não costuma fazer quadro nefrótico). Além disso, há exceções e sobreposições: por exemplo, mieloma pode causar amiloidose AL, que por sua vez gera síndrome nefrótica, mas o acometimento renal típico do mieloma ativo é a nefropatia por cilindros de cadeia leve (cast nephropathy) com insuficiência renal aguda e proteinúria tubular ou subnefrótica, não a clássica síndrome nefrótica.

Alternativa A: INCORRETA. O lúpus eritematoso sistêmico é um clássico causador de glomerulopatias que podem evoluir com proteinúria nefrótica, especialmente na forma membranosa (classe V) e, por vezes, em combinações de lesões proliferativas com importante perda de proteínas. Portanto, não é a exceção pedida pela questão.

Alternativa B: INCORRETA. A diabetes mellitus, na sua forma de nefropatia diabética crônica, é causa precoce e frequente de proteinúria em faixa nefrótica em doentes com longa duração da doença. As alterações glomerulares (incluindo a glomeruloesclerose nodular) levam tipicamente ao espectro nefrótico na fase avançada.

Alternativa C: INCORRETA. A amiloidose sistêmica (especialmente AL) deposita fibrilas no mesângio e nas paredes capilares glomerulares, destruindo a barreira de filtração e produzindo proteinúria maciça e síndrome nefrótica de modo característico. É uma das causas clássicas de síndrome nefrótica secundária.

Alternativa D: CORRETA. O mieloma múltiplo costuma causar acometimento renal, mas o padrão típico é a nefropatia por cilindros de cadeias leves (obstrução tubular, necrose tubular aguda) e proteinúria predominantemente constituída por cadeias leves (proteinúria de Bence Jones), frequentemente sem atingir critérios de síndrome nefrótica. A síndrome nefrótica só aparece rotineiramente se houver deposição glomerular de material (por exemplo, amiloidose AL secundária ao próprio mieloma ou doença por deposição de cadeias leves), ou em alterações glomerulares associadas, mas não é a apresentação renal mais comum do mieloma — por isso é a exceção correta na questão.

Alternativa E: INCORRETA. A esquistossomose mansoni pode promover glomerulopatias por imunocomplexos e cursar com síndrome nefrótica em alguns casos, sendo reconhecida como causa de glomerulopatia secundária que pode evoluir com proteinúria em faixa nefrótica, especialmente em formas crônicas com intensa resposta imune.

Resposta: Alternativa D