Dica do autor: Na cetoacidose diabética pediátrica o manejo inicial é prioritariamente hemodinâmico e metabólico, com foco em reposição volêmica adequada, correção dos eletrólitos e insulinoterapia controlada. O pulo do gato é entender que fluidoterapia e insulina atuam em sinergia: os fluidos melhoram a perfusão renal e a depuração de corpos cetônicos, além de reduzir a glicemia pela diluição e restauração da perfusão; a insulina interrompe a lipólise e a produção de corpos cetônicos, promovendo a utilização de glicose. Em crianças há maior risco de edema cerebral, por isso a reposição deve ser criteriosa (bolus restrito em choque, volumes de manutenção ajustados e correção gradual da osmolaridade). Não se deve usar insulina intramuscular (absorção imprevisível) nem dar bicarbonato rotineiramente (associado a piora neurológica e queda rápida de osmolaridade), exceto em acidose extremamente grave (pH <6,9) e com monitorização especializada. Monitore glicemia, eletrólitos e ureia com frequência e reponha potássio assim que haja diurese e níveis indicarem necessidade; introduza glicose na IV quando glicemia cair para ~250 mg/dL para permitir continuidade da insulina até resolução da cetose.

Alternativa A: INCORRETA. A insulina IM não é recomendada. Em pediatria o padrão é insulina regular por infusão contínua IV (0,05–0,1 U/kg/h) sem bolus inicial na maioria dos casos; a via IM tem absorção errática e pode provocar hipoglicemia ou dificultar titulação. Além disso, priorizar apenas insulina ignora a necessidade de reposição volêmica, que é essencial para a restauração da perfusão e correção do estado metabólico.

Alternativa B: CORRETA. Exato — reposição volêmica é tão importante quanto a insulinoterapia. Inicialmente usa-se cristalóide isotônico (soro fisiológico 0,9%) com volumes adaptados ao grau de desidratação e ao risco de edema cerebral (geralmente bolus de 10–20 mL/kg se houver choque, caso contrário reidratação mais controlada). Sem fluidos adequados a insulina pode ter eficácia reduzida e aumenta o risco de complicações. Fluidoterapia + insulina = tratamento básico e complementar da CAD.

Alternativa C: INCORRETA. Não se administra solução com glicose no primeiro momento para "corrigir estado hiperosmolar"; o indicado é cristaloide isotônico sem glicose inicialmente. Glicose só é adicionada quando a glicemia atinge cerca de 200–250 mg/dL para evitar hipoglicemia enquanto se continua a insulina para resolver a cetose. Além disso, a correção do estado hiperosmolar é gradual; hidratação cuidadosa e insulina são as medidas-chave.

Alternativa D: INCORRETA. A correção rotineira da acidose com bicarbonato 8,4% não é recomendada em crianças com CAD, porque pode aumentar o risco de edema cerebral, reduzir a liberação de oxigênio aos tecidos e retardar a resolução da cetose. Bicarbonato só em casos extremos (pH <6,9) e sob indicação e monitorização intensiva; não é concomitante rotineira à reidratação.

Alternativa E: INCORRETA. Embora a insulina IV contínua seja correta, priorizar bicarbonato como rotina é um erro. A prioridade é reidratação e insulinização cuidadosa; bicarbonato não deve ser usado rotineiramente e pode ser prejudicial. Portanto, a combinação proposta na alternativa é inadequada.

Resposta: Alternativa B