Dica do autor: Na seleção para transplante hepático a preocupação central é: qual a probabilidade de o paciente morrer nos próximos anos sem o enxerto e se ele tem condições de sobreviver e beneficiar-se do procedimento. O pulo do gato é separar lesões curáveis localmente e candidatas a tratamento oncológico específico das neoplasias com prognóstico ruim mesmo após transplante. Tumores primários do fígado, como o carcinoma hepatocelular, podem ser aceitos quando atendem critérios de tamanho e número (o famoso critério que “bate o olho e sabe” — lesões pequenas e limitadas), porque a sobrevida após transplante é boa. Já tumores biliopancreáticos ou colangiocarcinomas hilar (Klatzkin) costumam ter comportamento biológico agressivo, alta recidiva e baixa sobrevida a 5 anos na maioria dos casos, tornando o transplante contra-indicado na maioria das situações — salvo protocolos muito específicos e raros. Além disso, avaliação de comorbidades (cardíacas, pulmonares, renais), abstinência alcoólica e tempo desde o transplante prévio são fatores determinantes: abstinência por tempo adequado e bom suporte social tornam o alcoólatra ou um retransplantado potencialmente elegíveis. No fim das contas, não é só a doença hepática, é a expectativa de vida sem transplante, o risco/benefício e a probabilidade de sucesso pós‑transplante que definem a elegibilidade.

Alternativa A: CORRETA. O colangiocarcinoma hilar (tumor de Klatitsky/Klatiskin) tem comportamento agressivo e, na maioria das apresentações, leva a sobrevida a 5 anos bem inferior a 20% quando considerado para transplante isolado. Mesmo na ausência de metástases à distância e com função de outros órgãos preservada, esse tumor recidiva com frequência e tem prognóstico ruim, de modo que, fora de protocolos rígidos e centros especializados com neoadjuvância específica, não é candidato ao transplante. Portanto, é o paciente que NÃO é candidato por expectativa de vida a 5 anos <20%.

Alternativa B: INCORRETA. Cirrose por hepatite C com hepatocarcinoma único de 3 cm no lobo direito geralmente se enquadra nos critérios de aceitabilidade para transplante (lesão única ≤5 cm ou múltiplas pequenas dentro dos limites conhecidos por permitir boa sobrevida). Um HCC de 3 cm costuma ter sobrevida pós‑transplante muito superior a 20% em 5 anos, e portanto esse paciente é candidato, salvo outras contraindicações não mencionadas.

Alternativa C: INCORRETA. Um paciente com cirrose por vírus B não é, por si só, excluído do transplante. Se não houver contraindicações maiores (neoplasia avançada, comorbidades incontroláveis, infecção ativa grave, comportamento suicida/abusivo sem suporte), ele pode ser avaliado e listado. A expectativa de vida sem transplante em cirrose avançada pode justificar o procedimento, logo não é a alternativa que buscamos.

Alternativa D: INCORRETA. Retransplante pode ser indicado em pacientes com falência do enxerto, inclusive por recidiva da doença de base como hepatite C, desde que haja tempo desde o primeiro transplante, avaliação de risco cirúrgico e ausência de contraindicações sérias. Se o primeiro transplante foi há 6 anos e hoje há cirrose do enxerto com ascite volumosa, esse paciente pode ser candidato a retransplante dependendo da avaliação global — não se presume uma sobrevida <20% obrigatória sem nova intervenção.

Alternativa E: INCORRETA. Paciente alcoolista com ascite refratária e encefalopatia grau II tem indicação potencial de transplante por descompensação hepática. Um período de abstinência de 12 meses é robusto e aumenta muito as chances de seleção favorável; avaliação psicossocial e suporte são essenciais, mas a expectativa de vida sem transplante costuma justificar a inclusão na lista, de modo que também não é a alternativa que se encaixa na pergunta.

Resposta: Alternativa A