Dica do autor: Fibratos (ex.: gemfibrozil, fenofibrato) atuam reduzindo os triglicerídeos via ativação dos receptores PPARα, aumentando a oxidação de ácidos graxos e a lipoproteína lipase. Embora eficazes para hipertrigliceridemia, eles têm interação importante com outros fármacos, sendo a combinação com estatinas a mais clínica e perigosamente relevante. O pulo do gato é entender que a associação fibrato+estatina eleva muito o risco de miopatia e rabdomiólise, principalmente quando o fibrato é gemfibrozil, que interfere no metabolismo e excreção das estatinas (inibição da glucuronidação e competição por transportadores hepáticos), aumentando as concentrações plasmáticas da estatina. Fenofibrato tem menor propensão a interagir, mas ainda exige cuidado. Na prática, só se associa fibrato e estatina em situações muito específicas, monitorando creatina-quinase e função renal, ou preferir alternativas (ajuste dietético, óleo de peixe, ou usar monoterapia) quando possível.

Alternativa A: INCORRETA. Ácido nicotínico (niacina) pode causar efeitos adversos como rubor, alteração glicêmica e hepatotoxicidade em doses altas, e quando combinado com estatinas aumenta riscos de toxicidade. No entanto, a associação de niacina com fibratos não é classicamente contraindicada por risco importante de miotoxicidade — o principal problema entre fibratos é com as estatinas. Logo, comparar com a questão, niacina não é a opção que representa a contra-indicação por miotoxicidade com fibratos.

Alternativa B: CORRETA. Estatinas em combinação com fibratos, especialmente gemfibrozil, apresentam risco significativo de miopatia e rabdomiólise. Mecanismo: interação farmacocinética que eleva níveis plasmáticos da estatina (inibição da glucuronidação e competição por transportadores hepáticos), além de efeito miotóxico aditivo. Por isso, essa associação é evitada sempre que possível; se imprescindível, escolhe-se cuidadosamente o fibrato (fenofibrato menos interativo), reduz-se a dose de estatina e realiza-se monitorização laboratorial rigorosa.

Alternativa C: INCORRETA. Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) não são classicamente associados a risco aumentado de miotoxicidade quando usados com fibratos. IECA podem causar efeitos como tosse, hiperpotassemia ou insuficiência renal em certas situações, mas não constituem contraindicação por causa de miotoxicidade importante na associação com fibratos.

Alternativa D: INCORRETA. Diuréticos (tiazídicos ou de alça) têm perfil adverso distinto: alterações hidroeletrolíticas, aumento da glicemia, hiperuricemia, etc. Não são conhecidos por provocar miotoxicidade significativa quando associados a fibratos, portanto não se enquadram na contraindicação por risco miotóxico.

Resposta: Alternativa B