Dica do autor: Antidepressivos têm perfis farmacológicos muito diferentes quanto ao efeito sobre sono. Mirtazapina é um NaSSA (antidepressivo noradrenérgico e serotoninérgico específico) que bloqueia receptores alfa-2 e antagoniza 5‑HT2/5‑HT3 e, principalmente, possui potente bloqueio H1 — é esse bloqueio histamínico que confere efeito sedativo robusto, especialmente em doses baixas. Na prática clínica, a mirtazapina é útil quando há depressão associada a insônia e perda de apetite/peso, pois melhora sono, aumenta apetite e frequentemente promove ganho de peso. Importante: o efeito sedativo é dose‑dependente e tende a diminuir em doses maiores pela ativação noradrenérgica; a sedação também pode provocar sonolência diurna e ganho de peso, então é preciso avaliar risco/benefício (especialmente em idosos e em pacientes com risco metabólico). Já SSRIs e SNRIs costumam ter efeito ativador em muitos pacientes, podendo provocar insônia ou agitação no início do tratamento — portanto, não são a escolha para tratar insônia isolada. Em pacientes com insônia primária sem depressão, estratégias não farmacológicas (higiene do sono, terapia cognitivo‑comportamental) e medicamentos hipnóticos específicos são preferíveis; mirtazapina é considerada quando há depressão concomitante ou quando se busca um efeito sedativo adicionado ao tratamento antidepressivo.

Alternativa A: INCORRETA. Sertralina é um ISRS. Pode causar hiperestimulação, ansiedade inicial e insônia em vários pacientes; em outros pode provocar sonolência, mas isso não é previsível nem suficientemente consistente para ser usada com objetivo de tratar insônia. Não é indicada como fármaco hipnótico; quando há insônia associada à depressão, se for escolhida uma ISRS, a insônia costuma ser manejada de forma adjuvante (higiene do sono, ajuste posológico, eventualmente uso temporário de hipnóticos), não pela sertralina em si.

Alternativa B: CORRETA. Mirtazapina tem efeito sedativo por bloqueio H1 e é frequentemente utilizada para pacientes depressivos com insônia e perda de peso ou inapetência. A sedação é mais intensa em doses baixas (p. ex. 7,5–15 mg à noite); em doses maiores o efeito sedativo pode diminuir. O pulo do gato: usar à noite, começar com dose baixa se o objetivo for melhorar sono, e monitorar sonolência diurna, ganho de peso e efeitos metabólicos. Em idosos cuidado com queda e confusão.

Alternativa C: INCORRETA. Venlafaxina é um ISRS/SNRI que tende a ser mais ativadora; pode provocar insônia e agitação, além de aumentar pressão arterial em doses elevadas. Não é opção para tratar insônia; pode até piorar o quadro em pacientes sensíveis.

Alternativa D: INCORRETA. Duloxetina também é um SNRI, usada frequentemente quando há dor crônica associada à depressão/anxiety, mas não é sedativa de escolha. Pode causar insônia ou sonolência variável; não tem o perfil antihistamínico da mirtazapina, portanto não é indicada para tratamento da insônia isolada.

Resposta: Alternativa B