Dica do autor: A nutrição enteral é a via preferencial sempre que o trato digestório estiver funcional e o paciente hemodinamicamente estável. O objetivo é preservar a integridade da mucosa intestinal, modular a resposta inflamatória e reduzir complicações infecciosas relacionadas à nutrição parenteral. Porém, há situações em que começar ou manter a dieta enteral é perigoso: ileus paralítico importante, obstrução mecânica do trato digestório, síndrome compartimental abdominal, perfuração com peritonite não controlada e sinais claros de intolerância intestinal (distensão progressiva, vômitos persistentes, presença de sangramento digestivo maciço, ou grandes volumes de resíduo gástrico). O pulo do gato é diferenciar “paciente com risco infeccioso ou cirúrgico” que se beneficia de nutrição precoce quando está estável, da “intolerância” franca do trato digestório, que exige suspender ou retardar a dieta e investigar/tratar a causa. Na prática, se o resíduo gástrico é muito elevado (valores usados clinicamente giram em torno de 500–600 mL/dia) e há distensão, é indicado segurar a infusão, reavaliar a função intestinal e considerar medidas alternativas (jejunostomia/nasojejunal, redução da velocidade, pró-cinéticos ou mesmo nutrição parenteral quando a via enteral não for possível).

Alternativa A: INCORRETA. Paciente pós-operatório de apendicite aguda com peritonite difusa pode parecer intimidador, mas não é uma indicação automática para retardar a nutrição enteral se o paciente estiver hemodinamicamente estável e sem obstrução intestinal. Em peritonite secundária a princípio busca-se controlar a fonte (cirurgia/antibiótico) e, quando o trato digestório estiver funcional, a via enteral precoce tende a ser benéfica. Claro que se houver íleo paralítico, distensão significativa ou outros sinais de falha da motilidade, aí sim a dieta deve ser postergada — mas a peritonite isolada, por si só, não obriga a adiar sempre a enteral.

Alternativa B: INCORRETA. No pré-operatório de adenocarcinoma gástrico a nutrição enteral pode ser indicada para melhorar o estado nutricional quando necessário; não há razão para retardar a via enteral simplesmente por ser um paciente pré-operatório. Pelo contrário, otimizar o estado nutricional antes da cirurgia costuma ser desejável. Só haveria indicação para suspender ou evitar enteral se existisse obstrução gástrica alta, vômitos incoercíveis ou outra contraindicação funcional do trato digestório.

Alternativa C: INCORRETA. Pós-operatório de colectomia à Hartmann por tumor perfurado de sigmóide é condição cirúrgica séria, mas, novamente, não constitui em si contraindicação absoluta à nutrição enteral. Se o trânsito proximal estiver preservado e o paciente estável, a nutrição enteral precoce é recomendada. Atenção extra deve ser dada à presença de íleo pós-operatório ou distensão abdominal marcante; nesses cenários a introdução da dieta deve ser adiada. Porém, a simples realização de colectomia com Hartmann não é motivo suficiente para retardar automaticamente a enteral.

Alternativa D: CORRETA. Distensão abdominal associada a resíduo gástrico elevado (>600 mL/dia, conforme descrito) é sinal claro de intolerância gastrointestinal e risco aumentado de aspiração, vômitos e falha da via enteral. Nessa situação é prudente suspender ou retardar a introdução/continuidade da dieta enteral, investigar a causa (íleo, obstrução, gastroparesia, medicações sedativas/opiáceos) e considerar alternativas: uso de pró-cinéticos, redução da velocidade, mudança para sonda post-pilórica (nasojejunal) ou, se a via enteral permanecer inviável, nutrição parenteral. Em resumo: resíduo gástrico muito alto com distensão é contraindicação prática para seguir com alimentação enteral.

Resposta: Alternativa D