Dica do autor: Macrocytose é quando o VCM ultrapassa ~100 fL e pode surgir por mecanismos megaloblásticos (deficiência de folato/B12 ou drogas que atrapalham a síntese de DNA) ou não‑megaloblásticos (toxicidade alcoólica, doenças hepáticas, hipotireoidismo, reticulocitose, síndromes mielodisplásicas). O pulo do gato é lembrar que nem toda anemia com alteração na morfologia é megaloblástica — algumas causas levam à produção de glóbulos maiores por disfunção da medula (como nas mielodisplasias) ou por efeito direto de toxinas/metabolismo (álcool, hipotireoidismo). Já a anemia sideroblástica tipicamente se manifesta com acúmulo de ferro na medula, macrófagos e continuação da eritropoiese ineficaz, frequentemente resultando em hematimetria normocítica ou microcítica e aumento do ferro sérico/ferritina, por isso não é classicamente associada a VCM >100 fL.

Alternativa A: INCORRETA. O abuso de álcool é causa clássica de macrocytose não‑megaloblástica; o álcool tem efeito tóxico direto sobre os precursores eritroides e altera a membrana dos eritrócitos, levando a aumento do VCM mesmo na ausência de anemia franca. É uma das causas mais comuns em exames de rotina — então não é a resposta.

Alternativa B: INCORRETA. Síndromes mielodisplásicas costumam apresentar macrocytose por displasia eritroide e eritropoiese ineficaz; em idosos com citopenias e VCM elevado a MDS deve entrar no radar. Portanto também é causa comum de VCM elevado.

Alternativa C: INCORRETA. Hipotireoidismo pode cursar com anemia normocítica ou macrocítica; a redução do estímulo metabólico e do estímulo eritropoético explica o aumento do VCM em vários pacientes hipotireoideos. Logo, hipotireoidismo é uma causa reconhecida de VCM >100 fL.

Alternativa D: CORRETA. Anemia sideroblástica tipicamente apresenta-se com ferro sérico e ferritina aumentados, TIBC normal/baixo, e achados de anéis de sideroblastos na medula; o padrão hematimétrico costuma ser normocítico ou microcítico devido ao bloqueio da incorporação de ferro na hemoglobina. Embora existam variações, a sideroblástica não é classicamente uma causa de VCM >100 fL, por isso é a opção que "não comumente" gera macrocytose.

Resposta: Alternativa D