Dica do autor: Statinas causam um espectro de sintomas musculares, que vai desde mialgia (dor muscular com creatinaquinase - CK - normal) até miosite (elevação de CK) e, em casos raros, rabdomiólise (CK muito alta com risco de insuficiência renal). O pulo do gato para reconhecer o problema é bater o olho em fatores de risco: statinas lipofílicas e mais potentes (como sinvastatina) e doses altas têm maior tendência a provocar mialgia; interações medicamentosas que inibem CYP3A4 (ex.: certos macrolídeos, azóis, verapamil) aumentam a concentração da sinvastatina; condições como hipotireoidismo, insuficiência renal/hepática, idade avançada e deficiência de vitamina D também predisõem. Clinicamente, a mialgia por statina costuma ser simétrica, proximal, de início semanas a meses após o início ou aumento da dose, e melhora à suspensão. Na prática, investiga-se CK se houver dor significativa ou fraqueza; diante de elevação importante ou suspeita de rabdomiólise, suspende-se a droga e faz-se suporte renal. Se for intolerância provável, troca-se por uma statina mais hidrofílica (ex.: pravastatina) ou reduz-se a dose; considerar também evitar associações com fibratos, especialmente gemfibrozil.

Alternativa A: INCORRETA. Varfarina tem efeitos adversos clássicos relacionados à anticoagulação: sangramentos, necrose cutânea (fase inicial em pacientes com deficiência de proteína C) e interação com muitos fármacos e dietas. Não é conhecida por causar mialgia de forma direta — dor muscular não é efeito típico atribuível à varfarina.

Alternativa B: CORRETA. Sinvastatina é uma statina lipofílica metabolizada por CYP3A4 e, por isso, tem maior propensão a interações que elevam concentrações plasmáticas e, consequentemente, risco de mialgia/miosite. Além disso, doses elevadas de sinvastatina aumentam muito esse risco. Na prática, é a droga entre as listadas que mais tipicamente se associa a queixas musculares.

Alternativa C: INCORRETA. Metformina provoca efeitos adversos gastrointestinais e, muito raramente, acidose lática em situações de risco; pode estar associada à diminuição de vitamina B12 a longo prazo (neuropatia), mas não é causa típica de mialgia muscular generalizada como as statinas.

Alternativa D: INCORRETA. Enalapril e outros inibidores da enzima conversora de angiotensina têm efeitos adversos bem descritos: tosse, angioedema, hipercalemia e disfunção renal em certas situações. Mialgia não é um efeito característico e, portanto, não é a droga das citadas que mais causa mialgia.

Resposta: Alternativa B