Dica do autor: A pupila de Argyll Robertson é um exemplo clássico de "light-near dissociation": o paciente tem pupilas pequenas e frequentemente irregulares que não reagem à luz direta ou consensual, mas preservam a resposta à acomodação e convergência. O pulo do gato para entender isso é separar as vias: o reflexo pupilar à luz depende de aferência pela retina e núcleos pré-tectais no mesencéfalo com projeção para os núcleos de Edinger–Westphal; já a acomodação envolve vias corticais descendentes que alcançam os núcleos de Edinger–Westphal por outros trajetos, poupando a resposta ao acomodo mesmo quando a via de luz está lesada. Classicamente essa imagem é associada à neurossífilis terciária, onde há lesão dorsal do mesencéfalo/colículo superior e estruturas pré-tectais que prejudicam a via pupilar à luz, preservando a acomodação. Na prática clínica, ao ver a tal dissociação luz–acomodação você já deveria pensar em neurossífilis e investigar com sorologia (teste treponêmico e não-treponêmico) e, se indicado, líquor e tratamento com penicilina endovenosa quando confirmado. Fique ligado: outras doenças do mesencéfalo (parinaud, pinealomas, esclerose múltipla) também podem produzir dissociação, mas a associação histórica e epidemiológica continua com a sífilis.

Alternativa A: INCORRETA. Neurobehçet pode causar manifestações neurológicas variadas, incluindo meningite crônica, paralisias de nervos cranianos e uveítes que alteram a função visual. Entretanto, a pupila de Argyll Robertson — pupila pequena/irregular que acomoda mas não reage à luz — não é uma característica típica ou clássica do Behçet. Então, embora doença inflamatória do tronco encefálico possa teoricamente alterar reflexos pupilares, não é a associação clássica apontada pela questão.

Alternativa B: INCORRETA. A neurossarcoidose pode envolver nervos cranianos e estruturas diencefálicas/mesencefálicas, causando diplopia, lesões hipotalâmicas e alterações pupilares em alguns casos. Ainda assim, a imagem clássica e histórica da pupila que acomoda e não reage à luz não é típica nem característica da sarcoidose; a associação clássica e imediata é com a sífilis. Portanto, também não é a resposta correta aqui.

Alternativa C: CORRETA. Neurossífilis — especialmente na forma tabética ou no estágio terciário envolvendo o mesencéfalo — é a associação clássica da pupila de Argyll Robertson. A lesão pré-tectal/mesencefálica comprometendo a via fotomotora explica por que a pupila não reage à luz, enquanto a via para acomodação permanece funcional, preservando a resposta ao foco próximo. Historicamente essa é a causa prototípica que se aprende e deve vir à cabeça quando você bater o olho no sinal clínico.

Alternativa D: INCORRETA. A toxoplasmose cerebral causa lesões focais, frequentemente com sintomas focais, cefaleia e alterações visuais quando há envolvimento retinocoróide; pode haver sinais de hipexcia focal no exame neurológico, mas não há relação clássica com a pupila de Argyll Robertson. Logo, não é a opção correta.

Resposta: Alternativa C