Dica do autor: Em pacientes com disfunção renal moderada, a escolha do anticoagulante oral deve considerar o grau de dependência da função renal para eliminação da droga, a fim de evitar acúmulo e risco aumentado de sangramentos. Entre os anticoagulantes orais diretos (DOACs), há variações importantes na forma como são eliminados. A dabigatrana, por exemplo, possui cerca de 80% de eliminação renal, o que a torna pouco segura em pacientes com função renal comprometida. Já a apixabana, um inibidor do fator Xa, apresenta uma eliminação renal de apenas 25%, o que a torna menos dependente da função renal e, por isso, a mais segura entre os DOACs nesse perfil de paciente. Além disso, estudos demonstram que a apixabana tem menor risco de sangramento em comparação com outros anticoagulantes, mesmo em idosos e em situações de disfunção renal. Essa característica faz com que ela seja frequentemente a preferida na prática clínica para pacientes com clearance de creatinina entre 15–30 mL/min, quando o uso de DOAC ainda é viável.

Alternativa A: INCORRETA. A warfarina é um antagonista da vitamina K e não depende da função renal para sua metabolização e excreção, pois é eliminada via fígado. No entanto, apesar dessa vantagem teórica, ela exige monitorização frequente (INR), tem múltiplas interações medicamentosas e alimentares, além de ser mais imprevisível. Não é considerada um DOAC e, na prática, é reservada para situações específicas, como prótese valvar mecânica. Assim, embora seja segura na disfunção renal, não é a resposta esperada pela questão, que trata dos DOACs.

Alternativa B: INCORRETA. A rivaroxabana é um inibidor do fator Xa, com cerca de 35% de eliminação renal. Embora possa ser usada com cautela em disfunção renal leve a moderada, não é a que apresenta menor dependência renal. Além disso, em pacientes com clearance <30 mL/min, seu uso já exige muita cautela, podendo inclusive estar contraindicado dependendo do grau de disfunção.

Alternativa C: CORRETA. A apixabana é o DOAC com menor dependência da função renal para eliminação (cerca de 25%), o que a torna a mais segura e a mais indicada entre os anticoagulantes orais diretos em pacientes com disfunção renal moderada. Estudos mostram sua superioridade em termos de segurança (menos sangramentos maiores), inclusive em comparação com varfarina e outros DOACs. Por isso, ela é a preferida na prática clínica para esse perfil de paciente.

Alternativa D: INCORRETA. A dabigatrana é um inibidor direto da trombina com eliminação renal de aproximadamente 80%, o que a torna altamente dependente da função renal. Em pacientes com disfunção renal moderada a grave, há risco de acúmulo da droga e sangramentos, o que faz com que seu uso seja desaconselhado ou contraindicado, dependendo do grau de alteração da função renal.

Alternativa E: INCORRETA. A edoxabana, também inibidor do fator Xa, apresenta eliminação renal em torno de 50%. Assim, tem uma dependência renal intermediária, maior que a apixabana, o que limita sua utilização em pacientes com disfunção renal significativa. Por isso, não é a preferida nesse grupo.

Resposta correta: Alternativa C

Referências: 

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.
  
  

• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.
  
  

• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.
  
  

• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.