Dica do autor: Na mulher com diabetes pré-existente, o planejamento pré‑concepcional é essencial porque o risco de malformações congênitas — especialmente cardíacas e do tubo neural — é maior quando a glicemia está elevada no primeiro trimestre. O objetivo é otimizar o controle glicêmico antes da concepção, buscando valores de hemoglobina glicada tão próximos do normal quanto possível, sem provocar hipoglicemias graves. Além do ajuste de insulina, o pulo do gato é revisar medicamentos potencialmente teratogênicos (IECA/ARA, estatinas, alguns antidiabéticos orais), avaliar e tratar retinopatia e nefropatia, orientar perda de peso e atividade física quando indicada, e atualizar vacinas e sorologias (p. ex. rubéola). Outro cuidado prático e de alto impacto é a suplementação de ácido fólico em dose aumentada (4 mg/dia) em mulheres com diabetes pré‑gestacional, iniciando pelo menos 1 mês antes da concepção e mantida no primeiro trimestre, para reduzir risco de defeitos do tubo neural. Insulina continua sendo a terapêutica padrão na gestação quando necessária; a simples troca para antidiabéticos orais por atravessarem menos a placenta não é a solução prática nem segura no pré‑concepcional.

Alternativa A: INCORRETA. "Suspender a insulina e iniciar metformina" é uma armadilha. Metformina atravessa a placenta e, embora seja usada em gestação em algumas situações, não é indicada como substituto rotineiro da insulina em paciente que já depende dela para controle glicêmico. Suspender insulina pode levar a hiperglicemia pré‑concepcional e no início da gestação, aumentando o risco de malformações. O que se faz é ajustar a insulina para atingir metas seguras antes da concepção.

Alternativa B: INCORRETA. "Aconselhar gestação imediata" por ter hemoglobina glicada de 7,0% é pouco prudente. Para planejamento, busca‑se reduzir a HbA1c para valores mais baixos (tão próximos do normal quanto possível sem hipoglicemias graves). Um valor de 7% indica necessidade de otimização do controle — mudança de doses, educação, monitorização — antes da concepção para reduzir riscos fetais.

Alternativa C: CORRETA. Reforçar o risco aumentado de malformações fetais e prescrever ácido fólico 4 mg/dia é a conduta mais adequada. Essa medida é padrão no pré‑concepcional de mulheres com diabetes pré‑existente: informa, previne parcialmente defeitos do tubo neural e faz parte do pacote de intervenções (otimizar glicemia, revisar medicações, avaliar complicações crônicas). Além disso, orientar perda de peso gradual, checar função renal, rastrear retinopatia e ajustar terapêutica antihipertensiva quando presente são complementos importantes.

Alternativa D: INCORRETA. "Solicitar ecocardiograma fetal antes de permitir tentativa de gestação" não faz sentido temporalmente: ecocardiograma fetal é exame realizado durante a gestação (geralmente no segundo trimestre ou quando há achado de risco), não no pré‑concepcional. O que se faz antes da concepção é avaliar a condição materna (retinopatia, nefropatia, cardiopatia materna) e discutir vigilância obstétrica e exames fetais apropriados durante a gestação.

Resposta: Alternativa C