Dica do autor: A estenose hipertrófica do piloro é a estrela do quadro: bebê geralmente entre 3 e 8 semanas de vida que começa a apresentar vômitos progressivos, não-biliosos e em jato — o tal do "projectile vomiting" que todo mundo decorou. O pulo do gato é que o início costuma ser após as primeiras três semanas, mas existe variabilidade; alguns casos aparecem já na 1ª semana e outros só mais tardiamente, até alguns meses. A fisiopatologia envolve hipertrofia e hiperplasia do músculo pilórico, o que obstrui progressivamente a passagem gástrica. No exame físico podemos achar ondas peristálticas epigástricas e o clássico nódulo palpável em oliva na borda direita do epigástrio. Nos exames complementares é comum a desidratação e uma alcalose metabólica hipoclorêmica hipopotassêmica se o quadro for prolongado. O diagnóstico de imagem é feito por ultrassom (medidas do músculo e do canal pilórico) — exame sensível e não invasivo — e o tratamento definitivo é cirúrgico: piloromiotomia de Ramstedt após correção das alterações hidroeletrolíticas. Em resumo: vômito não-bilioso em jato, início tipicamente por volta de 3 semanas, oliva palpável e alteração hidroeletrolítica = pense piloro hipertrófico.

Alternativa A: CORRETA. Estenose hipertrófica do piloro é a resposta clássica. Apresenta vômitos progressivos, não-biliosos e em jato, geralmente iniciando nas primeiras semanas de vida (com pico por volta de 3 a 6 semanas), mas com variações temporais. O exame pode mostrar onda peristáltica e a oliva pilórica; o diagnóstico é confirmado por ultrassonografia e o tratamento é a piloromiotomia, após estabilização hidroeletrolítica.

Alternativa B: INCORRETA. Doença do refluxo gastro‑esofágico (DRGE) é muito comum em lactentes e causa regurgitação e vômito, mas o quadro tende a ser de regurgitação pós-prandial, não necessariamente em jato, e pode começar logo nas primeiras semanas. Raramente é uma patologia cirúrgica isolada; o diagnóstico e manejo são clínicos e conservadores na maioria dos casos. Além disso, a DRGE não costuma provocar a clássica alcalose hipoclorêmica nem a massa em oliva.

Alternativa C: INCORRETA. Hérnia de hiato em lactentes é incomum e tipicamente se manifesta como refluxo e irritabilidade, não com o quadro típico de vômitos em jato iniciados após 3 semanas. Também não é a principal causa cirúrgica que se ajusta à descrição temporal dada na questão.

Alternativa D: INCORRETA. Estenose duodenal congênita/atresia costuma se manifestar muito precocemente — nas primeiras horas ou dias de vida — e, se a obstrução for distal à ampola de Vater, haverá vômito bilioso. A apresentação tardia (meses) é menos característica; por isso, a estenose duodenal não bate com o padrão clássico de início por volta de 3 semanas com vômito não-bilioso descrito na questão.

Alternativa E: INCORRETA. Erros inatos do metabolismo podem cursar com vômitos, normalmente acompanhados de outros sinais sistêmicos — letargia, alteração do tônus, crises metabólicas, hipoglicemia ou acidose — e costumam se manifestar precocemente; não têm o padrão tópico-cirúrgico típico de obstrução pilórica isolada. O quadro clínico e os exames laboratoriais costumam apontar para diagnóstico metabólico, não para uma lesão pilórica que responde a piloromiotomia.

Resposta: Alternativa A