Dica do autor: A presença de gás na veia porta é um sinal imagem-cêntrico que aponta para comunicação entre o lúmen intestinal (ou foco intra-abdominal visceral) e o sistema venoso mesentérico. O pulo do gato é entender que esse gás não vem do ar que entrou pela pele: ele é gerado no interior do intestino (ou por bactérias produtoras de gás) e alcança os ramos mesentéricos quando há lesão da mucosa intestinal, aumento da pressão intraluminal ou necrose/ulceração que permita passagem para as veias. Do ponto de vista clínico, isso costuma acontecer em quadro de isquemia intestinal, diverticulite complicada, apendicite com pyleflebite ou outras infecções intraluminais que evoluem para trombose/invasão venosa — e é uma pista forte de origem intestinal para um abscesso hepático por via portal (pylephlebitis). Na tomografia, o gás portal tipicamente aparece com distribuição periférica no fígado, contrastando com a pneumobilia, que fica mais central. Em resumo: quando você vê gás na veia porta junto com abscesso hepático, pense primeiro em porta de entrada intestinal — o resto das hipóteses vêm depois.

Alternativa A: INCORRETA. A origem biliar costuma causar pneumobilia (ar nos trajetos biliares), que na imagem fica mais central e próximo às vias hilares devido ao fluxo centrípeto da bile. Processos como fístula biliodigestiva, colangite enfisematosa ou procedimentos endoscópicos explicam ar nos ductos biliares, mas não geram tipicamente gás na veia porta. Além disso, abscessos hepáticos de origem ascendente pela via biliar não costumam vir acompanhados de gás portal como achado-chave.

Alternativa B: CORRETA. Essa é a resposta certa. O conceito fundamental é que o abscesso hepático pode surgir por via portal a partir de infecções intra‑abdominais intestinais (p.ex. diverticulite, apendicite, enterites, isquemia intestinal com necrose). Quando a mucosa intestinal está comprometida, o ar e bactérias entram nos pequenos ramos venosos mesentéricos, sobem pela veia porta e podem gerar gasometria portal e sépsis portal — muitas vezes culminando em abscessos hepáticos. Na prática, gás portal = sinal de provável origem intestinal e gravidade aumentada, então a investigação e manejo devem mirar o trato intestinal.

Alternativa C: INCORRETA. Fonte sistêmica (septicemia hematogênica via artéria hepática) pode provocar abscessos múltiplos no fígado, especialmente em pacientes neutropênicos ou com bacteremia por S. aureus, mas não explica a presença de gás na veia porta. A via arterial não está conectada ao sistema venoso portal de forma a provocar gás portal; portanto, a achado radiológico descrito não sustenta essa hipótese como principal.

Alternativa D: INCORRETA. Processos retroperitoneais (p.ex. infecções ou perfurações retroperitoneais) dificilmente se comunicam com a circulação portal. A drenagem venosa do retroperitônio segue outras vias e, na prática, raramente resulta em gás na veia porta. Logo, essa alternativa não é a explicação mais compatível com o achado de gás portal associado a abscesso hepático.

Resposta: Alternativa B