Dica do autor: Hematomas retroperitoneais em trauma são classificados por zona (I: central, envolvendo grandes vasos; II: flanco/retroperitônio renal; III: pelve). O manejo depende do mecanismo (contusão versus penetração), do estado hemodinâmico e dos achados associados na laparotomia. No trauma por arma branca com exploração abdominal aberta que revela hematoma retroperitoneal de zona II, o pulo do gato é: explorar sistematicamente. Por quê? Hematomas de zona II associados a lesões penetrantes têm maior chance de lesão viscerorrenal ou vascular que pode passar despercebida; quando já se realizou laparotomia exploradora, a janela para identificar e reparar lesões é aberta, e a exploração controlada do hematoma permite controlar sangramento, drenar coleção e tratar lesões do rim ou do ureter. Ao mesmo tempo, é preciso técnica cirúrgica adequada: exposição, controle proximal e distal quando necessário, e cuidado para não provocar mais dano por manipulação brusca. Em contraste, nos hematomas de zona II por trauma contuso e em pacientes estáveis, frequentemente se opta pela conduta conservadora e vigilância, mas essa recomendação não vale automaticamente quando exista ferimento penetrante e laparotomia já indicada. Fique ligado: a presença de contaminação por víscera oca (como lesão do cólon) muda o manejo do ferimento intestinal, mas não impede a exploração do hematoma retroperitoneal quando indicada. No fim das contas, quando o abdome foi aberto por penetração, explorar o hematoma de zona II é a melhor forma de não perder lesão retroperitoneal potencialmente grave.

Alternativa A: INCORRETA. A regra ‘‘só explorar se pulsátil ou em expansão’’ aplica-se mais a hematomas retroperitoneais de zona I ou a situações de trauma contuso onde o exame físico e a imagem guiam a conduta conservadora. Em ferimentos penetrantes, especialmente quando já se fez laparotomia exploradora, a expectativa de lesão associada é maior, e aguardar sinais externos de expansão pode atrasar tratamento de lesões renais, ureterais ou vasculares. Portanto essa indicação limitada não é adequada aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Dizer “não explorar, afinal o paciente está hemodinamicamente estável” é equivocada neste contexto. Hemodinâmica estável é um fator que ajuda na decisão, mas não contraindica exploração quando há ferimento penetrante confirmado da cavidade abdominal e laparotomia em curso. A estabilidade inicial pode mascarar lesões retroperitoneais que sangram intermitentemente; como o abdome já foi aberto, aproveitar a oportunidade para inspeção controlada do hematoma é a conduta mais segura.

Alternativa C: CORRETA. Exploração sistemática do hematoma é a conduta indicada em hematoma retroperitoneal de zona II decorrente de ferimento penetrante quando se realiza laparotomia exploradora. Isso permite identificar e tratar lesões renais, do pedículo vascular ou do ureter, além de controlar sangramento e prevenir complicações tardias. A exploração deve ser meticulosa, com exposição adequada e preparo para controle vascular se necessário.

Alternativa D: INCORRETA. A presença de lesão de cólon e risco de contaminação não impede a exploração do hematoma retroperitoneal se essa exploração for necessária. O risco de infecção existe, mas a falha em identificar e tratar uma lesão retroperitoneal grave pode ser mais deletéria. A técnica operatória deve minimizar contaminação (controle do segmento colônico, limpeza e antibioticoprofilaxia apropriada), mas não somar omissão à lesão existente.

Alternativa E: INCORRETA. Explorar apenas na presença de hematúria é uma estratégia insuficiente. Hematúria pode sugerir lesão renal ou ureteral, mas sua ausência não exclui tais lesões inicialmente; além disso, a avaliação intraperitoneal já indicou penetração. Assim, condicionar a exploração a hematuria pode levar a perda de lesões importantes.

Resposta: Alternativa C