Dica do autor: O quadro descrito é típico de icterícia colestática de instalação subaguda/progressiva em paciente idosa, com prurido intenso e perda de peso — sinais que nos fazem pensar em obstrução maligna das vias biliares. O pulo do gato para interpretar a imagem é bater o olho no padrão de dilatação: ductos intra-hepáticos muito dilatados com colédoco de aspecto normal sugerem uma obstrução no nível do hilo hepático (região de confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo). Nesse nível, a estenose impede o escoamento para fora do fígado, promovendo dilatação proximal (intra-hepática) sem necessariamente atingir o colédoco distal. Esse cenário é clássico para o colangiocarcinoma hilar, o chamado tumor de Klatskin, que acomete pessoas mais velhas e costuma cursar com emagrecimento e prurido por colestase progressiva.

Alternativa A: CORRETA. Tumor de Klatskin (colangiocarcinoma hilar) é a hipótese que melhor casa com o conjunto clínico-imagem: paciente idosa com icterícia progressiva, perda ponderal e imagem mostrando grande dilatação de vias biliares intra-hepáticas com colédoco aparentemente preservado. A obstrução na confluência hepática provoca dilatação proximal sem dilatar necessariamente o colédoco distal, que fica abaixo do nível da lesão. Fique ligado: é essa discrepância entre intra-hepático dilatado e colédoco normal que aponta para obstrução hilar/maligna.

Alternativa B: INCORRETA. Doença de Caroli cursa com dilatações saculares ou fusiformes dos ductos intra-hepáticos e costuma manifestar-se mais cedo na vida, com história de dores abdominais recorrentes, episódios de colangite e formação de cálculos intra-hepáticos. Na imagem espera-se ver cistos comunicantes com o sistema biliar (e, em exames avançados, o sinal do ponto central), não um padrão isolado de dilatação difusa proximal por obstrução hilar. Portanto, o contexto clínico e o padrão imagiológico tornam essa alternativa improvável.

Alternativa C: INCORRETA. Coledocolitíase (cálculo no colédoco) normalmente causa dilatação do colédoco e, por extensão, das vias biliares extra-hepáticas; o ultrassom costuma demonstrar o colédoco dilatado, às vezes com visualização do cálculo. Além disso, o quadro costuma ser mais associado a dor tipo cólica biliar e, quando complica, colangite. No enunciado, o colédoco tem aspecto normal enquanto só as vias intra-hepáticas estão dilatadas, o que não é típico de coledocolitíase.

Alternativa D: INCORRETA. Doença de Wilson é uma hepatopatia por acúmulo de cobre que causa hepatocelular ou colestático-fase mista, geralmente em indivíduos jovens, com manifestações hepáticas e neuropsiquiátricas e sinais como anel de Kayser-Fleischer. Não provoca dilatação das vias biliares intra-hepáticas por obstrução mecânica; portanto, não explica o achado ultrassonográfico descrito.

Resposta: Alternativa A