Dica do autor: Sangramento retal em paciente acima de 50 anos pede que a gente pense além da hemorroida: a prioridade é excluir lesões proximais, especialmente neoplasia colorretal. A investigação padrão nessa faixa etária é colonoscopia, que avalia todo o cólon e permite diagnóstico e biópsia de lesões. Quanto às hemorroidas, a classificação por graus dita a conduta: graus I e II (sangramento e prolapso que reduz espontaneamente ou com manobra) costumam responder a medidas conservadoras e, se necessário, a procedimentos ambulatoriais como ligadura elástica; grau III prolapsa e precisa ser reduzido manualmente; grau IV é prolapso irreversível (não reduz) e costuma exigir tratamento cirúrgico (hemorroidectomia). O pulo do gato é bater o olho: um bocado hemorroidário prolapsado que não volta é sinal de grau avançado e não é caso pra bandinha — é caso pra cirurgia, mas só depois de termos certeza de que o sangramento não vem de outra lesão no cólon. Fora isso, antes da cirurgia, ajustar anticoagulantes, avaliar comorbidades e planejar técnica cirúrgica (aberta ou fechada) e analgesia é fundamental para reduzir complicações.

Alternativa A: CORRETA. Correto. Em paciente de 60 anos com sangramento retal e prolapsos hemorroidários irreversíveis, a investigação endoscópica completa (colonoscopia) é obrigatória para excluir câncer e outras causas de sangramento antes de qualquer intervenção definitiva. Se outras causas forem descartadas e as hemorroidas forem grau IV (prolapso irreversível), a hemorroidectomia é a indicação adequada.

Alternativa B: INCORRETA. Apesar de ter o mérito de solicitar colonoscopia, propõe ligaduras elásticas depois de descartar outras causas. A ligadura é boa para hemorroidas internas I–II e selecionadas III quando o prolapso é reducível. No caso descrito, os mamilos hemorroidários estão prolapsados e não retornam ao ânus — típico de grau IV — situação em que a ligadura costuma falhar e não é indicada.

Alternativa C: INCORRETA. A retossigmoidoscopia examina apenas reto e cólon sigmoide, ou seja, perde lesões mais proximais. Em paciente com 60 anos e sangramento, a avaliação completa por colonoscopia é o padrão, não a retossigmoidoscopia. Além disso, como já dito, ligadura não é a melhor opção para prolapsos irreversíveis.

Alternativa D: INCORRETA. Enema opaco é exame obsoleto para investigação do cólon quando comparado à colonoscopia; tem sensibilidade e especificidade menores e não permite biópsia. Mesmo se normal, não justifica optar por ligaduras em um prolapso que não reduz. Portanto, essa estratégia está equivocada em diagnóstico e em terapêutica.

Alternativa E: INCORRETA. Fazer hemorroidectomia sem investigar sangramento em paciente de 60 anos é um risco inaceitável: pode-se operar a hemorroida e deixar passar um câncer de cólon. A investigação pré-operatória é necessária mesmo na ausência de perda ponderal ou dor abdominal, pois o principal sintoma do câncer colorretal pode ser justamente sangramento retal isolado.

Resposta: Alternativa A