Dica do autor: Em pacientes com imunossupressão por HIV, a ocorrência de cefaleia subaguda e crises convulsivas deve fazer pensar primeiro em lesão cerebral ocupante — o pulo do gato é lembrar que a causa mais frequente dessas lesões no contexto é a toxoplasmose cerebral. A conduta pragmática, enquanto se obtém imagem e exames complementares, é começar terapia empírica direcionada à causa mais provável, já que atrasar o tratamento pode piorar o prognóstico neurológico. O esquema clássico para toxoplasmose inclui pirimetamina combinada com um sulfamídico (sulfadiazina ou sulfadoxina), associada a ácido folínico para reduzir a mielossupressão. A resposta clínica e radiológica nas primeiras 1–2 semanas orienta o diagnóstico: melhora aponta para toxoplasmose; ausência de resposta faz pensar em abscesso bacteriano, linfoma primário do SNC ou tuberculose, exigindo investigação adicional (biópsia, PCR/bor, cultura, etc.). Terapias como anfotericina B, ceftriaxona ou esquema antituberculoso são indicadas para outras etiologias definidas (criptococose/meningite fúngica, meningite bacteriana, tuberculose meníngea), não como tratamento empírico inicial preferencial quando a apresentação sugere toxoplasmose.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar terapia antirretroviral não é a medida inicial imediata diante de um quadro neurológico agudo com possível lesão ocupante. Primeiro é necessário estabilizar, tratar a causa aguda (ex.: toxoplasmose cerebral) e evitar iniciar TARV em caráter emergencial se houver risco de síndrome inflamatória de reconstituição imune; além disso, a TARV não trata diretamente a infecção que está causando as crises convulsivas.

Alternativa B: INCORRETA. Anfotericina B é o tratamento de escolha para meningite fúngica grave, como criptococose meníngea, que costuma apresentar cefaleia progressiva, alterações de nível de consciência e sinais meníngeos — e o tratamento é indicado quando essa etiologia está confirmada/suspeita. Aqui, sem rigidez de nuca e com crise convulsiva sugerindo lesão focal, anfotericina B não é a opção empírica mais adequada.

Alternativa C: INCORRETA. Ceftriaxona é adequada para meningite bacteriana aguda em adultos, geralmente com quadro rápido de febre, rigidez de nuca e sinal de gravidade sistêmica. No cenário de lesão ocupante e crise convulsiva em paciente HIV sem tratamento, a probabilidade maior recai sobre toxoplasmose; portanto ceftriaxona não é a escolha empírica inicial mais correta.

Alternativa D: INCORRETA. O esquema rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol (TR/RIPE) é usado para tuberculose ativa, inclusive meníngea quando indicada. Tuberculose do SNC pode causar quadro subagudo, mas iniciar esquema completo empírico para TB sem fortes indícios (como imagem sugestiva de meningite/tuberculoma, contato ou sintomas sistêmicos) não é rotina quando a apresentação clínica aponta com maior probabilidade para toxoplasmose. Além disso, a resposta ao tratamento tuberculostático demora mais e não é a abordagem imediata preferida para crises convulsivas por lesão focal suspeita de toxoplasmose.

Alternativa E: CORRETA. Sulfadoxina + pirimetamina (na prática, esquemas semelhantes usam pirimetamina + sulfadiazina) é o tratamento empírico indicado para toxoplasmose cerebral em pacientes com imunossupressão por HIV. Deve-se associar ácido folínico para proteger a medula óssea contra os efeitos da pirimetamina. A indicação de iniciar esse tratamento enquanto se aguardam exames é fundamentada pela alta prevalência dessa causa e pelo benefício de tratamento precoce; a evolução clínica nas primeiras 1–2 semanas orienta se a hipótese é confirmada.

Resposta: Alternativa E