Dica do autor: Quando a paciente tem cardiopatia grave, especialmente hipertensão pulmonar severa, a escolha do método anticoncepcional precisa priorizar a segurança hemodinâmica e o risco trombótico. O componente estrogênico das pílulas combinadas aumenta o risco de trombose venosa e arterial e pode agravar situações cardiovasculares já instáveis; por isso, em doenças cardíacas de alto risco e na hipertensão pulmonar grave, métodos contendo estrogênio são contraindicados. Em contraponto, métodos progestagênicos isolados (implantes, injetáveis, DIU hormonal) e métodos não hormonais (preservativo, DIU de cobre) costumam ser opções seguras, com a vantagem adicional de não afetarem o risco trombótico relacionado ao estrogênio. Além disso, em pacientes com histórico de endocardite, é preciso reforçar a prevenção de infecções em procedimentos invasivos e manter acompanhamento cardiológico; isso não costuma impedir o uso de métodos intrauterinos ou de implantes, mas demanda avaliação clínica. No fim das contas, o pulo do gato é bater o olho na presença de hipertensão pulmonar severa: pensar “nada de estrogênio”.

Alternativa A: INCORRETA. O implante de etonogestrel é um método progestagênico de ação contínua. Para pacientes com cardiopatia e hipertensão pulmonar severa ele é geralmente uma opção segura — não contém estrogênio, não aumenta diretamente o risco trombótico da mesma forma que as pílulas combinadas e tem alta eficácia contraceptiva. Deve-se, claro, avaliar sangramentos anormais e possíveis interações medicamentosas, mas não é contraindicado pela hipertensão pulmonar isoladamente.

Alternativa B: INCORRETA. O anticoncepcional injetável de progesterona (p.ex. medroxiprogesterona ou acetato de medroxiprogesterona) também é um método sem estrogênio e, portanto, não apresenta a mesma contraindicação das formulações combinadas em casos de hipertensão pulmonar severa. Pode ser utilizado quando há necessidade de evitar estrogênio, embora tenha efeitos colaterais próprios (irregularidade menstrual, possível perda óssea com uso prolongado no caso do DMPA) que precisam ser monitorados. Em resumo: não é a alternativa que a paciente NÃO deve usar.

Alternativa C: INCORRETA. O preservativo é seguro em qualquer cardiopatia e em hipertensão pulmonar, pois não interfere no sistema coagulatorio nem na hemodinâmica. É método não hormonal, com zero contraindicação cardiovascular, e ainda traz proteção contra ISTs — porém, tem menor eficácia contraceptiva isolada comparada aos métodos hormonais de longa duração, então é aconselhável associá‑lo a outro método se a prioridade for alta efetividade.

Alternativa D: CORRETA. O anticoncepcional hormonal oral combinado contém estrogênio e progestágeno. Em mulheres com hipertensão pulmonar severa (e em muitas cardiopatias de alto risco), os estrogênios estão contraindicados porque elevam o risco de eventos tromboembólicos e podem piorar o prognóstico hemodinâmico. Portanto, essa paciente NÃO deve usar pílula combinada — essa é a resposta certa da questão.

Resposta: Alternativa D