Dica do autor: Ao bater o olho numa DRC, o pulo do gato é olhar os dois eixos: a taxa de filtração glomerular (estágios G) e a albuminúria (estágios A). G3a vai de 45 a 59 mL/min/1,73m2; G3b, de 30 a 44. A categoria A2 corresponde à albuminúria moderada (30–300 mg/g). Metformina não é suspensa automaticamente só por uso de insulina; a decisão se baseia na função renal: costuma-se evitar abaixo de 30 mL/min e ter cautela entre 30–45, com ajuste de dose e monitorização. Já os inibidores do sistema renina-angiotensina (IECA/ARAII) aumentam o risco de hipercalemia — quando o potássio sérico está persistentemente >5,5 mmol/L ou há sinais de risco, é indicado suspender ou reduzir temporariamente o fármaco e tratar a hipercalemia antes de considerar reiniciar. E fique ligado: tamanho renal normal na ultrassonografia não define agudeza — AKI é diagnóstico clínico (variação da creatinina/diurese), enquanto rim pequeno e cortical fino sugere cronicidade. No fim das contas, a conduta é individualizada, mas há limites bem estabelecidos para interrupção de medicamentos e definição de estágios.

Alternativa A: INCORRETA. Afirma I, II e III. A assertiva I erra ao classificar G3A: com TFGe de 42 mL/min o paciente está em G3b (30–44), não G3a (45–59). A assertiva II também é equivocada: o uso de insulinoterapia não é indicação por si só para suspender metformina; a interrupção depende da função renal (risco verdadeiro quando TFGe <30 mL/min). A assertiva III está correta (hipercalemia significativa exige avaliar suspensão/ajuste do enalapril), mas como I e II são falsas, a combinação I, II e III não pode ser aceita.

Alternativa B: INCORRETA. Afirma I e II. Ambas estão erradas: I, porque o estágio é G3b A2 (TFGe 42 mL/min e albuminúria de 100 mg/g = A2); II, porque metformina não precisa ser suspensa simplesmente por já existir insulinoterapia — a indicação para retirar metformina é baseada na TFGe (interromper se <30 e ajustar/cautela entre 30–45), e também avaliar riscos adicionais como episódios de acidose ou uso de contraste iodado, desidratação etc.

Alternativa C: INCORRETA. Afirma III e IV. A III é correta: com potássio em 5,6 (valor limítrofe/alto) devemos considerar reduzir ou suspender IECA e investigar/tratar hipercalemia antes de manter o medicamento. A IV é falsa: ter rins de tamanho normal na ultrassonografia NÃO caracteriza doença renal aguda — AKI é definida por mudança aguda da creatinina ou da diurese; rim de tamanho normal pode estar presente tanto em DRC quanto em episódios agudos. Como IV é incorreta, a combinação III e IV não pode ser aceita.

Alternativa D: CORRETA. Afirma apenas III. Essa é a opção correta: a principal conduta imediata, diante de potássio sérico elevado (5,6), é avaliar a necessidade de suspender/ajustar o enalapril e tratar as causas da hipercalemia. As demais assertivas (I, II, IV) estão incorretas pelos motivos já explicados — estágio G3b e não G3a; metformina não deve ser parada apenas por uso de insulina; e rim de tamanho normal não define agudeza.

Resposta: Alternativa D