Dica do autor: Quando "bater o olho" no caso: dor em hipocôndrio direito irradiando para dorso, náuseas/vômitos e cálculos vesiculares à ultrassonografia, o raciocínio tem que mirar doenças biliares complicadas. Os achados laboratoriais ajudam a discriminar: a bilirrubina total está elevada (2,5 mg/dL) com parcela conjugada importante, sugerindo colestase/obstrução das vias biliares; as transaminases estão moderadamente elevadas e a amilase só discretamente alterada, sem padrão de pancreatite franca. O pulo do gato é lembrar que colelitíase + icterícia/colestase = forte suspeita de coledocolitíase. Para confirmar, atualmente a melhor opção não invasiva e com alta acurácia é a ressonância magnética de abdome com colangiopancreatografia (RMCP). A CPRE (ERCP) é exame diagnóstico e terapêutico, mas é invasiva e indicada quando há necessidade de intervenção (colheção de pedra, tratamento imediato) ou quando exames não invasivos não estiverem disponíveis/forem inconclusivos. Endoscopic ultrasound também é alternativa sensível, mas a RM é a primeira escolha para imagem confirmatória não invasiva.

Alternativa A: INCORRETA. Colangite implica inflamação/infeção das vias biliares e, clinicamente, costuma se manifestar com febre, calafrios e quadro séptico possível (triade de Charcot: febre, icterícia e dor em HD). Neste caso não há relato de febre ou sinais de infecção sistêmica, e os exames não mostram leucocitose; portanto, a apresentação é mais compatível com obstrução por cálculos do que com colangite estabelecida. Além disso, embora a CPRE seja diagnóstica e terapêutica, não é o primeiro exame de imagem não invasivo para confirmar a suspeita.

Alternativa B: INCORRETA. Hepatite (viral ou tóxica) tipicamente cursa com elevações marcantes das transaminases (às vezes na casa de centenas a milhares), e o padrão laboratoral costuma ser hepatocelular (TGO/TGP muito altos). Aqui temos transaminases moderadamente aumentadas, bilirrubina com componente conjugado e presença de litíase vesicular ao US, o que aponta para obstrução biliar, não para hepatite aguda. Sorologias seriam inúteis como primeiro passo frente à forte suspeita de coledocolitíase.

Alternativa C: INCORRETA. Pancreatite aguda costuma apresentar dor epigástrica que irradia para as costas e níveis de amilase/lipase pelo menos três vezes acima do normal. Aqui a amilase está só discretamente elevada (109), não sustentando diagnóstico de pancreatite franca. Além disso, a localização da dor em hipocôndrio direito e os cálculos vesiculares tornam a coledocolitíase mais provável. A ressonância pode mostrar alterações pancreáticas, mas não é a melhor resposta para o diagnóstico primário sugerido pelo quadro.

Alternativa D: CORRETA. Coledocolitíase é a presença de cálculos no colédoco e encaixa perfeitamente com dor em HD irradiando para dorso, icterícia colestática e cálculos vesiculares à ultrassonografia. A ressonância magnética de abdome com colangiopancreatografia (RMCP) é o exame não invasivo de escolha para confirmar a presença de cálculos intraductais quando há suspeita clínica e exames iniciais inconclusivos; tem alta sensibilidade e evita riscos inerentes à CPRE. Portanto, essa é a alternativa correta.

Alternativa E: INCORRETA. Colecistite aguda costuma apresentar dor em HD com sinal de Murphy positivo, febre, leucocitose e achados ultrassonográficos como espessamento de parede, líquido pericolecístico e sinal de Murphy ecográfico. Além disso, a icterícia nem sempre está presente, salvo em complicações como coledocolitíase concomitante. A tomografia computadorizada não é o exame de escolha para confirmar colecistite simples; o ultrassom é o padrão inicial. Assim, essa alternativa não descreve corretamente o quadro apresentado.

Resposta: Alternativa D