Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer padrão de dor inflamatória axial. Dor lombar em adulto jovem (<45 anos), início insidioso, piora ao repouso, desperta à noite e presença de dor em calcâneo ao acordar (sugestiva de entesite) apontam para espondiloartrite axial. Esses pacientes frequentemente relatam melhora com atividade física e não com repouso; podem ter história familiar positiva e associação com HLA‑B27. O exame inicial deve focar em sinais de entesite, mobilidade da coluna e possíveis sinais neurológicos. Para confirmação, a investigação ideal é imagem das articulações sacroilíacas — a ressonância de pelve com cortes para articulação sacroilíaca é sensível para sacroiliíte precoce; radiografia de pelve pode mostrar alterações mais tardias. HLA‑B27 é um dado de apoio diagnóstico, não diagnóstico isolado. Ressonância torácico‑lombar de rotina, exames de artrite soropositiva (FR/anti‑CCP) ou achar uma protusão discal como principal hipótese sem sinais radiculares ou déficits neurológicos não é o caminho inicial. Em linhas gerais: pense em espondiloartrite axial, pesquise história familiar, avalie entesites e solicite imagem adequada das sacroilíacas; encaminhe para reumatologia para condução e terapêutica (AINEs como primeira linha; considerar biológicos se refratário).

Alternativa A: INCORRETA. A dor mecânica postural e tendinopatia de glúteo costumam piorar com atividade e melhorar com repouso, e raramente acordam o paciente à noite. Além disso, a queixa de dor nos calcâneos ao despertar é mais compatível com entesite do que com tendinopatia glútea. Portanto, reduzir o raciocínio à postural e só orientar evitar sentar demais não explica o quadro global.

Alternativa B: INCORRETA. Protusão discal em L5 pode causar lombociatalgia, mas tipicamente gera dor radicular unilateral com padrão dermatomal e possivelmente sinais neurológicos (alteração de reflexos, fraqueza sensitiva). Aqui temos dor axial crônica com componente noturno e entesite — padrão inflamatório — o que não é explicado por uma protusão isolada. A ressonância lombar só é indicada se houver sinal neurológico progressivo ou suspeita de compressão; antes disso, investigue causa inflamatória/ sacroilíaca.

Alternativa C: INCORRETA. Artrite reumatoide tem predileção por articulações periféricas pequenas de forma simétrica (mãos, punhos) e é rara a apresentação inicial com lombalgia e entesite plantar/achiliana. O quadro descrito casa muito mais com espondiloartrite axial; pedir fator reumatoide e anti‑CCP aqui desviaria do objetivo diagnóstico principal.

Alternativa D: INCORRETA. Embora a imagem seja importante, na suspeita de espondiloartrite axial a melhor investigação por imagem é da articulação sacroilíaca (ressonância pélvica com cortes para SI), não rotineiramente uma ressonância toraco‑lombar. Ressonância de coluna toraco‑lombar não é o exame mais sensível para detectar sacroiliíte inicial; logo, a alternativa propõe exame pouco adequado ao problema.

Alternativa E: CORRETA. É a alternativa que bate com o quadro clínico: dor lombar inflamatória em jovem, piora ao repouso, dor noturna e entesite (dor em calcâneo ao acordar) são fortemente sugestivas de espondiloartrite axial. Nesses casos, além do exame físico, deve‑se pesquisar história familiar e presença de HLA‑B27 (que, se positivo, aumenta a probabilidade diagnóstica). Esse conjunto orienta investigação dirigida — imagem das sacroilíacas e encaminhamento ao reumatologista — em vez de exames para outras doenças ou ressonâncias de coluna indiscriminadas.

Resposta: Alternativa E