Dica do autor: O quadro descrito é fibrilação atrial com resposta ventricular rápida. O pulo do gato é distinguir quem precisa de cardioversão imediata (paciente instável: hipotensão grave, dor torácica isquêmica, insuficiência cardíaca aguda descompensada com hipoperfusão, alteração do nível de consciência) daqueles que podem ser manejados inicialmente com controle da frequência e anticoagulação. Em pacientes idosos com FA de início desconhecido ou >48 horas, existe risco importante de tromboembolismo se for realizada cardioversão sem anticoagulação adequada; por isso, na prática de emergência iniciamos anticoagulação terapêutica e priorizamos o controle da frequência ventricular para aliviar sintomas e prevenir piora hemodinâmica. Sobre o controle de frequência: em pacientes hemodinamicamente estáveis, betabloqueadores ou bloqueadores de canal de cálcio não-dihidropiridínicos são opções, mas se houver sinais de congestão/insuficiência cardíaca aguda, deve-se evitar bloqueadores negativos de inotropia e preferir digoxina ou amiodarona IV; escolha individualizada é essencial. Anticoagulação oral plena (ou heparina enquanto se esclarece) deve ser iniciada cedo em pacientes com alto risco tromboembólico (idade avançada, diabetes, HAS), e a decisão sobre cardioversão elétrica ou farmacológica só vem após reconhecer janela temporal, anticoagulação adequada por 3 semanas ou avaliação por ETE para excluir trombo.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar anticoagulação + cardioversão com antiarrítmico endovenoso sugere tentativa imediata de cardioversão farmacológica. Como o paciente tem FA de início há 3 dias (ou seja, >48 horas) e alto risco tromboembólico, não se indica cardioversão imediata sem anticoagulação prévia adequada por 3 semanas ou sem avaliação por ETE. Além disso, na emergência a prioridade em paciente estável é controlar a frequência antes de tentar cardioversão farmacológica, especialmente porque muitos fármacos para cardioversão têm eficácia limitada e efeitos adversos em idosos e em insuficiência cardíaca.

Alternativa B: CORRETA. Iniciar anticoagulação + controle de frequência cardíaca é a conduta mais apropriada. O paciente está estável hemodinamicamente (PA 110/60, consciente e contactante) mas com FC muito alta e sinais iniciais de congestionamento pulmonar; o foco imediato é reduzir a frequência ventricular para melhorar sintomas e evitar deterioração. Como a FA tem >48 h de evolução, há risco de trombo atrial: iniciar anticoagulação terapêutica (heparina ou já DOAC quando indicado) é mandatório. Após anticoagulação adequada ou exclusão de trombo por ETE, pode-se planejar cardioversão se necessário. Fique ligado: escolha do agente para controle de frequência depende do quadro hemodinâmico e da presença de insuficiência cardíaca.

Alternativa C: INCORRETA. Controle da frequência + cardioversão com antiarrítmico endovenoso omite a anticoagulação indispensável nesse caso. Fazer cardioversão (mesmo após controle de frequência) sem anticoagulação adequada em FA com >48 horas expõe o paciente a risco de AVC. Assim, a combinação proposta não é segura nem conforme a prática recomendada.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar anticoagulação + cardioversão elétrica só seria a escolha imediata se o paciente estivesse instável (hipotenso, com choque, isquemia miocárdica aguda ou alteração do nível de consciência). Aqui o paciente está estável; portanto, a cardioversão elétrica de imediato não é indicada. Além disso, sem anticoagulação prévia adequada (3 semanas) ou ETE que exclua trombo, cardioversão elétrica aumenta risco embólico.

Alternativa E: INCORRETA. Controle da frequência apenas não é suficiente nesta situação porque ignora a necessidade de anticoagulação em paciente idoso, com comorbidades (diabetes, hipertensão) e FA com >48 horas de duração. A anticoagulação tem papel central na prevenção de acidente vascular cerebral e deve ser iniciada simultaneamente ao manejo agudo quando indicado.

Resposta: Alternativa B