Dica do autor: Na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) o pulo do gato é bloquear as vias neuro-humorais que promovem remodelamento e piora progressiva: sistema renina-angiotensina-aldosterona, sistema simpático e aldosterona. Drogas que comprovadamente reduzem mortalidade atacam exatamente esses eixos — inibidor da enzima conversora de angiotensina (por ex.: enalapril), betabloqueador com evidência em ICFER (carvedilol, bisoprolol ou metoprolol succinato) e antagonista do receptor de mineralocorticoide (espironolactona/eplerenona). Diuréticos de alça (furosemida) são fundamentais para aliviar sintomas de congestão, mas não mudam a mortalidade; digoxina pode reduzir internações e melhorar sintomas/controle de frequência em fibrilação atrial, mas também não demonstra redução de mortalidade. Hoje em dia há outras classes com benefício (ex.: inibidores de SGLT2), mas quando a pergunta pede a combinação clássica que reduz mortalidade, pense em inibidor do SRAA (ACEi/ARB/ARNI) + betabloqueador comprovado + antagonista de aldosterona. Fique ligado na ordem de introdução e na monitorização: otimizar dose conforme tolerância, checar potássio e função renal ao iniciar ou aumentar inibidor do SRAA e espironolactona, e atenção à pressão arterial e bradicardia ao iniciar betabloqueador.

Alternativa A: INCORRETA. Digoxina, metoprolol e espironolactona. O problema aqui é a digoxina: ela pode reduzir hospitalizações e melhorar sintomas, mas não reduz mortalidade na ICFER. Além disso, o metoprolol só tem evidência na forma de succinato (liberação prolongada) — a formulação importa; porém o ponto principal que derruba a alternativa é a inclusão da digoxina como pilar para redução de mortalidade, o que é falso.

Alternativa B: INCORRETA. Furosemida, carvedilol e espironolactona. A furosemida é ótima para descompensações e alívio sintomático, mas não reduz mortalidade. A dupla carvedilol + espironolactona é benéfica, porém, sem um inibidor do SRAA (como um IECA/ARB/ARNI) falta um dos pilares comprovados da terapêutica que confere redução de mortalidade.

Alternativa C: CORRETA. Carvedilol, espironolactona e enalapril. Essa é a combinação clássica que ataca as principais vias deletérias: enalapril (IECA) reduz remodelamento e mortalidade; carvedilol (betabloqueador com evidência em ICFER) reduz mortalidade e hospitalizações; espironolactona (antagonista da aldosterona) reduz mortalidade em pacientes selecionados com sintomas moderados a graves. Esse tripé é o que mais diretamente se associa a redução de mortalidade nas grandes evidências clínicas. No mundo real, complementa-se com diurético para sintoma e, quando possível/indicado, com inibidor de SGLT2 e/ou ARNI conforme tolerância.

Alternativa D: INCORRETA. Digoxina, carvedilol e enalapril. Apesar de carvedilol + enalapril serem corretos e com impacto prognóstico, a presença da digoxina não acrescenta redução de mortalidade — ela serve para sintomas e para controle de frequência em FA. Além disso, falta aqui o antagonista da aldosterona, que traz benefício adicional em mortalidade para pacientes com ICFER sintomática.

Resposta: Alternativa C