Nível de dificuldade: Médio
Dica do professor: Abdome agudo é uma síndrome clínica caracterizada por dor na região abdominal, não traumática, súbita e de intensidade variável associada ou não a outros sintomas e que necessita de diagnóstico e conduta terapêutica imediata, cirúrgica ou não. Nosso paciente apresenta quadro de abdome agudo obstrutivo (AAO), síndrome provocada pela presença de um obstáculo mecânico ou funcional que impede a progressão do conteúdo intestinal. A história deixa bem claro que esta deve ser a principal suspeita: caso exista obstrução completa do trato gastrointestinal não há eliminação de flatos, que levam à distensão abdominal, e fezes, que quando acumuladas levam aos vômitos fecaloides e contribuem para a distensão. O exame físico corrobora este diagnóstico sindrômico, como a presença de abdome globoso timpânico à percussão. Inicialmente, os ruídos hidroaéreos são altos e possuem característica metálica à ausculta, mas com a progressão do quadro ficam reduzidos ou até mesmo ausentes, que é o que nosso paciente apresenta. A presença de massas à palpação e sinais de peritonite também são comuns neste caso. Indivíduos na vigência do AAO apresentam comprometimento do estado geral, desidratação, hipotensão arterial e febre (em pacientes mais graves). Algumas causas de abdome agudo obstrutivo incluem hérnia estrangulada, neoplasia intestinal, fecaloma, íleo paralítico, doença de Crohn e diverticulite. Algumas informações da história clínica nos permitem suspeitar da etiologia deste AAO. Trata-se de um paciente idoso com perda ponderal ponderal de 4 kg nos últimos 30 dias, o que pode nos sugerir etiologia neoplásica e se investigarmos o ritmo intestinal prévio deste paciente ele muito provavelmente nos afirmará que recentemente ele apresentou mudança de padrão. Geralmente a obstrução do intestino delgado se apresenta de forma aguda com dor abdominal severa e vômitos, enquanto a obstrução colônica progressiva permite que o paciente "aguente" os sintomas iniciais de distensão e desconforto abdominal.
Alternativa A: Falso! Abdome agudo obstrutivo alto e tumor de sigmoide são duas coisas completamente diferentes, visto que o colo sigmoide está localizado no fim do trato gastrointestinal. Além disto, a sintomatologia da obstrução alta é muito mais aguda do que a apresentada pelo paciente.
Alternativa B: Falso! Apesar do volvo de sigmoide ser um importante diagnóstico diferencial, nossa primeira suspeita é uma obstrução secundária a tumor colônico, pois esta é a principal causa de AAO (especialmente em idosos) e nosso paciente apresenta perda ponderal nos últimos 30 dias, que aumenta nossa suspeita.
Alternativa C: Verdadeiro! O quadro do paciente é característico de uma obstrução intestinal total baixa e a causa mais comum para esta etiologia de abdome agudo é a neoplasia do colo sigmoide. A cirurgia de Hartmann é a ressecção cirúrgica do cólon retossigmóide com fechamento do coto anorretal e formação de uma colostomia final, sendo uma opção terapêutica muito utilizada em casos de tumor do sigmoide.
Alternativa D: Falso! O abdome agudo perfurativo (AAP) é apresenta dor intensa e difusa, de início súbito e que leva o paciente a procurar serviços de urgência. Nosso paciente chegou na unidade de saúde com 3 dias de sintomas, o que difere bastante do esperado para o AAP. Além disto, uma diverticulite aguda Hinchey IV é caracterizada pela ruptura de um divertículo não obstruído ou inflamado, dando livre acesso às fezes para o peritônio. É uma condição grave e rapidamente leva à sepse, e seu manejo no paciente hemodinamicamente estável de fato é realizado com a cirurgia de Hartmann, enquanto no paciente instável deve-se realizar uma cirurgia para redução de danos (controlar o foco infeccioso) e quando o paciente estabilizar pode-se fazer o procedimento de Hartmann.
Alternativa E: Falso! A diverticulite aguda é um importante diagnóstico diferencial, mas não podemos determinar a partir deste diagnóstico definir a conduta. Em indivíduos com dor abdominal intensa e sinais de peritonite (o que nosso paciente apresenta) devemos avaliar se não há complicações como fístulas, perfurações, etc.
Resposta correta, letra C.