Dica do autor: A tuberculose peritoneal é uma forma de tuberculose extrapulmonar que ocorre devido à disseminação hematogênica ou por reativação de um foco latente no peritônio. O quadro clínico é insidioso, caracterizado por ascite de longa duração, febre vespertina, perda ponderal, dor abdominal e sudorese noturna. O líquido ascítico na tuberculose peritoneal tem características exsudativas, com gradiente albumina soro-ascite (GASA) < 1,1 g/dL, proteína elevada (> 2,5 g/dL) e predomínio linfocitário. Um dos marcadores mais úteis no diagnóstico é a adenosina deaminase (ADA), que geralmente está elevada (> 40 U/L), sendo altamente sugestiva de tuberculose peritoneal. O diagnóstico pode ser confirmado por biópsia peritoneal guiada por laparoscopia, que revela granulomas caseosos, e pelo exame do líquido ascítico, incluindo cultura para Mycobacterium tuberculosis e PCR. O tratamento é baseado no esquema RIPE (rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol) por pelo menos 6 meses.

Alternativa A: INCORRETA. A hipertensão portal, geralmente associada à cirrose hepática, se caracteriza por um GASA ≥ 1,1 g/dL devido ao aumento da pressão hidrostática no sistema venoso portal. Além disso, o líquido ascítico na hipertensão portal costuma ter baixo teor de proteínas (< 2,5 g/dL), o que não condiz com o caso apresentado.

Alternativa B: INCORRETA. A ascite pancreática ocorre por extravasamento de secreções pancreáticas para a cavidade peritoneal, sendo comum em pacientes com história de pancreatite crônica ou alcoolismo. O líquido ascítico tende a ser rico em proteínas, mas o ADA não está elevado e há predomínio de neutrófilos em vez de linfócitos.

Alternativa C: CORRETA. A tuberculose peritoneal é a principal hipótese diagnóstica, considerando a história clínica de febre vespertina, perda de peso e ascite com predomínio linfocitário, GASA < 1,1 g/dL e ADA elevado (> 40 U/L). O perfil do líquido ascítico corresponde a um exsudato, típico da tuberculose peritoneal.

Alternativa D: INCORRETA. A carcinomatose peritoneal pode cursar com ascite exsudativa e predomínio linfocitário, mas o ADA não costuma estar elevado. O diagnóstico é feito por citologia do líquido ascítico, que identifica células malignas, o que não foi descrito neste caso.

Alternativa E: INCORRETA. A síndrome nefrótica cursa com hipoalbuminemia intensa, edema generalizado e ascite com baixo teor de proteínas (< 2,5 g/dL), configurando um transudato. O GASA na síndrome nefrótica é alto (> 1,1 g/dL), o que não é compatível com o quadro do paciente.

Resposta correta: Alternativa C

Referências:

• Sanai FM, Bzeizi KI. Systematic review: tuberculous peritonitis—presenting features, diagnostic strategies and treatment. Aliment Pharmacol Ther. 2005;22(8):685-700. doi:10.1111/j.1365-2036.2005.02645.x.
• Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Tuberculosis. World Health Organization (WHO), 2021.