Dica do autor: Pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES) e nefrite lúpica classe IV frequentemente necessitam de terapias imunossupressoras intensivas, como metilprednisolona e ciclofosfamida, além de suporte dialítico nos casos de insuficiência renal aguda. No entanto, esse manejo agressivo aumenta o risco de infecções oportunistas e infecções relacionadas a dispositivos invasivos, como cateteres venosos centrais. A febre de início súbito durante a hemodiálise, associada a leucocitose com desvio à esquerda, tremores e piora da função renal, em uma paciente imunossuprimida com cateter em uso, é altamente sugestiva de infecção de corrente sanguínea associada ao cateter (ICSAC). A baixa acuidade visual pode ser secundária a fenômenos embólicos sépticos ou sinais sistêmicos da bacteremia. Nessa situação, a conduta imediata e adequada inclui: coleta de hemoculturas, início empírico de antibióticos de amplo espectro (como Vancomicina + Ceftazidima) e, sobretudo, a remoção do cateter infectado, que é medida essencial para o controle da infecção. Diagnosticar precocemente e tratar com rigor uma ICSAC é vital para evitar complicações como sepse, abscessos metastáticos ou endocardite infecciosa.

Alternativa A: INCORRETA. Embora a paciente tenha LES com nefrite ativa, os achados atuais não sustentam reativação da nefrite como principal hipótese. A piora renal foi aguda e associada a sinais infecciosos claros: febre alta, leucocitose com bastões e sintomas sistêmicos durante a hemodiálise. Além disso, os dados da urina mostram queda na relação albumina/creatinina, sugerindo melhora da atividade lúpica renal. Reintroduzir ou intensificar imunossupressão nesse contexto aumentaria o risco de complicações infecciosas graves.

Alternativa B: CORRETA. O quadro clínico é clássico de infecção de corrente sanguínea associada ao cateter (ICSAC): febre alta durante a diálise, leucocitose importante com bastões, sintomas sistêmicos e um contexto de imunossupressão recente. A conduta correta envolve coleta de hemoculturas, início de antibióticos empíricos que cubram gram-positivos e gram-negativos (Vancomicina + Ceftazidima), além da remoção imediata do cateter venoso central, fonte provável da infecção. Essa abordagem é respaldada pelas diretrizes da IDSA (Infectious Diseases Society of America) e é padrão no manejo de ICSAC.

Alternativa C: INCORRETA. Optar por manter a imunossupressão e apenas aguardar evolução ignora sinais francos de infecção grave. Além de perigosa, essa conduta poderia atrasar o início do tratamento antimicrobiano adequado, aumentando o risco de sepse e óbito. A relação albumina/creatinina em queda reforça que não se trata de reativação lúpica renal, e sim de outra complicação sistêmica.

Alternativa D: INCORRETA. A síndrome nefrótica membranoproliferativa está frequentemente associada a crioglobulinemia e hepatite C, mas não há elementos na história ou nos achados atuais que sustentem essa hipótese. O padrão clínico é de um quadro sistêmico agudo infeccioso, e não de uma glomerulopatia crônica ou secundária.

Alternativa E: INCORRETA. Embora a endocardite seja uma possibilidade em pacientes com febre e acesso vascular, a apresentação clínica sugere fortemente uma infecção de corrente sanguínea localizada no cateter venoso central. Manter o cateter em caso de suspeita de infecção é uma conduta inadequada, pois ele pode ser o foco primário da infecção. Além disso, endocardite requer outros critérios diagnósticos específicos (como sopros novos, fenômenos embólicos clássicos ou achados ecocardiográficos), os quais não estão presentes neste caso.

Resposta: Alternativa B