Dica do autor: Na diverticulite aguda complicada, o pulo do gato é saber diferenciar doença localizada de contaminação peritoneal ampla. A classificação de Hinchey ajuda nisso: estágio I corresponde a inflamação pericólica com formação de abscesso pequeno ou flegmão confinado ao mesocólon/peritônio adjacente; estágio II é quando esse processo evolui para um abscesso emparedado em pelve ou mais distante; estágio III e IV representam peritonite purulenta e fecal, respectivamente. Na tomografia, o achado-chave para Hinchey I é espessamento da parede do cólon sigmoide associado a stranding de gordura pericólica, possível pequeno coleto líquido/bolha de ar imediatamente adjacente à parede colônica, sem coleção pélvica volumosa e sem dispersão livre significativa de ar/fezes pela cavidade abdominal. Clinicamente, pacientes com Hinchey I têm dor localizada e sinais sistêmicos moderados, sem quadro de peritonite franca — daí que o manejo inicial costuma ser conservador (antibiótico e suporte), enquanto coleções maiores ou abscessos pélvicos emparedados demandam drenagem por punção guiada ou cirurgia.

Alternativa A: INCORRETA. Abscesso pélvico emparedado caracteriza-se por coleção localizada na pelve, frequentemente decorrente de extensão para o espaço pélvico — isso é típico de Hinchey II. Na TC vemos uma coleção maior, abaixo do intestino delgado, geralmente separada da parede colônica e podendo comprimir órgãos pélvicos; o quadro clínico pode ter dor mais baixa, distúrbio urinário ou tenesmo. Como o enunciado descreve dor em fossa ilíaca esquerda sem sinais de irritação peritoneal e a TC foi classificada como Hinchey I, a opção pélvica emparedada não se encaixa.

Alternativa B: CORRETA. Abscesso pericólico ou mesentérico é exatamente o achado de Hinchey I: coleção pequena ou flegmão imediatamente adjacente ao segmento diverticular (mais frequentemente o sigmoide), com estranding da gordura pericólica e espessamento de parede. Na TC pode haver pequena bolha de ar extraluminal ou líquido pericólico, mas sem grande coleção pélvica nem sinais de contaminação livre. Clinicamente bate com dor localizada e ausência de peritonite generalizada; por isso essa é a resposta certa.

Alternativa C: INCORRETA. Peritonite generalizada purulenta (Hinchey III) mostra disseminação de conteúdo necrótico/purulento pela cavidade peritoneal, com sinais clínicos de irritação peritoneal difusa e na TC achados de líquido peritoneal difuso, possíveis bolhas de ar livre e ausência de coleção confinada. O paciente do enunciado não tem peritonite e a TC foi classificada como Hinchey I, portanto esta opção está fora do contexto.

Alternativa D: INCORRETA. Peritonite fecal generalizada (Hinchey IV) é a pior apresentação: perfuração franca com extravasamento fecal para a cavidade, ar livre maciço e imagem de contaminação fecal intraperitoneal; clinicamente é choque séptico potencial e indicação de cirurgia urgente. Novamente, o quadro apresentado é localizado e sem sinais de peritonite, então essa alternativa não procede.

Resposta: Alternativa B