Nível de dificuldade: Moderado.

Dica do Expert: A psicose aguda é uma manifestação clínica referente à perda de contato com a realidade que pode se manifestar com delírios (falsas crenças sem crítica sobre seu descolamento da realidade), alucinações (experiências sensórias sem estímulos presentes) e desorganização do pensamento. O diagnóstico diferencial de quadros psicóticos agudos incluem causas orgânicas, como uso de drogas, encefalopatias hepática e renal, quadros infecciosos e doenças neurodegenerativas, além de quadros psiquiátricos como esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo e transtorno bipolar. Na avaliação clínica é importante a identificação de fatores que favoreçam causas orgânicas ou psiquiátricas, uma vez que o prognóstico e o manejo podem ser bastantes distintos. Favorecem causas orgânicas um início agudo em pacientes mais velhos sem história pessoal ou familiar de transtornos psiquiátricos (como ansiedade, depressão, esquizofrenia) enquanto que as psicoses primárias (relacionadas a quadros psiquiátricos) são mais comuns em pacientes jovens com início insidioso já com história pessoal ou familiar de transtornos psiquiátricos.

Quadros psicóticos agudos podem se associar a agitação psicomotora e agressividade, sendo importante a estabilização do paciente para prosseguimento da investigação diagnóstica e estabelecimento de plano terapêutico para a causa base do episódio. O manejo dos quadros de agitação incluem:
• o descalonamento verbal: técnica terapêutica para quadros leves a moderados de agitação que, por meio do discurso, leva à remissão do quadro de agitação;
• Contenção física: técnicas de restrição física do paciente agitado visando sua segurança e das demais pessoas;
• Sedação química: uso de medicamentos para estabilização do quadro agitado para segurança do paciente e demais pessoas.
Vale lembrar que a contenção física e química somente devem ser tentadas em quadros agressivos ou que o descalonamento verbal foi ineficaz para abordar o quadro agitado. A sedação química inclui o uso de antipsicóticos, benzodiazepínicos e outros fármacos sedativos como a prometazina, sendo que falhas terapêuticas devem levar a associação ou troca de fármacos.

A questão traz um paciente com reincidência de quadro psicótico agudo associado a agitação psicomotora medicado há 48 horas com haloperidol para controle do último episódio. Há poucas informações que permitam diferenciar se o quadro é primário (psiquiátrico) ou orgânico, apesar de a informação de o paciente ser jovem favorecer uma psicose primária.

Alternativa A: Errada. Exames de imagem podem ser úteis na investigação de quadros orgânicos do sistema nervoso central que estão cursando com quadro psicótico agudo, como etiologias infecciosas ou neoplásicas. Entretanto, frente a um quadro de agitação psicomotora, a primeira conduta deve ser estabilizar o paciente para após seguir com investigação etiológica direcionada para as principais suspeitas diagnósticas.

Alternativa B: Errado. Apesar de o haloperidol ser uma antipsicótico de primeira geração de primeira escolha para abordagem de quadros de agitação psicomotora e agressividade, o paciente já fez uso sem sucesso para estabilização do quadro. Dessa forma considera-se falha terapêutica e seria mais apropriado a associação com outra droga sedativa ou troca do antipsicótico.

Alternativa C: Correta. Como houve falha terapêutica com o uso do haloperidol isoladamente, deve-se fazer o manejo associando trocando para outras drogas de primeira escolha ou associando outros fármacos. Os benzodiazepínicos são drogas com poder sedativo que estão dentre os medicamentos de primeira escolha para o manejo químico de quadros de agitação e agressividade, podendo ser administrado isoladamente ou em associação com outros fármacos. A Prometazina é um anti-histamínico com alto poder sedativo, também compondo as drogas de primeira escolha para manejo de agitação psicomotora e agressividade, podendo ser usado de forma isolada ou em associação. A troca do antipsicótico torna-se interessante a partir do insucesso do manejo do quadro com haloperidol.

Alternativa D: Errada. A eletroconvulsoterapia consiste no uso de correntes elétricas aplicadas no encéfalo de pacientes sob sedação com boa eficácia no manejo de transtornos depressivos graves refratários ao manejo farmacológico e quadros de ideação suicida graves. Entretanto, não tem papel na estabilização de quadros psicóticos agudos e nem de agitação psicomotora.

Alternativa E: Errada. Vários medicamentos de diferentes classes com diferentes objetivos possuem efeitos anticolinérgicos, inclusive em psiquiatria como inibidores de recaptação de serotonina e antipsicóticos. Entretanto não nos referimos de forma tão abrangente aos anticolinérgicos no contexto da psiquiatria justamente por serem medicamentos com objetivos tão distintos. Em neurologia é mais comum se referir a anticolinérgicos como uma classe de medicamentos, principalmente no contexto de manejo de distúrbios do movimento, como nos parkinsonismos.

Resposta: Alternativa C.