Dica do autor: O pulo do gato é entender que a derrame pleural tuberculoso é basicamente uma reação imune celular do tipo retardado contra antígenos do Mycobacterium tuberculosis na pleura. Células T ativadas liberam enzimas e mediadores — entre elas a adenosina deaminase (ADA) — que ficam elevadas no líquido pleural. Na prática, quando o clínico encontra um derrame exsudativo, linfocitário e com ADA elevada, a probabilidade de tuberculose pleural sobe muito. A ADA tem boa sensibilidade e especificidade em populações com prevalência moderada/alta, mas não é 100% específica: pode subir em empiema, pleurites reumatoides e alguns linfomas. Assim, ADA é um exame muito útil como triagem e para orientar conduta quando bacterioscopia/cultura são negativas ou demoradas; a confirmação definitiva segue por cultura, exame molecular ou biópsia pleural conforme o caso.

Alternativa A: INCORRETA. A glicose no líquido pleural pode diminuir em várias condições (empiema, pleurite reumatoide, malignidade e às vezes tuberculose), mas não é um marcador confiável para estabelecer etiologia tuberculosa. Diminuição da glicose mostra metabolismo celular ou consumo bacteriano, servindo mais como indicativo de processo inflamatório intenso do que como prova de TB.

Alternativa B: CORRETA. A adenosina deaminase é o exame mais útil entre os listados para nortear etiologia tuberculosa do derrame pleural. Níveis elevados refletem ativação de linfócitos T na cavidade pleural e, em contexto de líquido exsudativo e linfocitário, têm alta probabilidade preditiva para TB pleural. Lembre-se das situações que geram falso positivo e da necessidade de confirmação etiológica quando possível.

Alternativa C: INCORRETA. O diferencial celular em TB pleural é tipicamente mononuclear/linfocitário, não basofílico. Predomínio de neutrófilos sugere processo bacteriano agudo; eosinófilos aparecem em derrames relacionados a ar, sangue, drogas ou parasitas. Basófilos não são padrão nem úteis para identificar tuberculose.

Alternativa D: INCORRETA. A desidrogenase lática (LDH) é utilizada para distinguir exsudato de transudato (critério de Light) e reflete dano celular/inflamação, mas não é seletiva para tuberculose. Valores altos aparecem em empiema, derrame maligno e outras pleurites inflamatórias, sendo pouco útil para apontar etiologia tuberculosa isoladamente.

Alternativa E: INCORRETA. O peptídeo natriurético (BNP/NT‑proBNP) pode ajudar a identificar derrame por insuficiência cardíaca (transudato de origem cardíaca), mas não tem papel em sugerir tuberculose. Um BNP pleural alto aponta para causa cardiogênica, afastando as causas infecciosas ou malignas na maioria dos casos.

Resposta: Alternativa B