Dica do autor: Quando o paciente idoso, especialmente mulher, apresenta quadro de obstrução intestinal pelo delgado e a radiografia mostra níveis hidroaéreos combinados com ar na árvore biliar (pneumobilia), o pulo do gato é pensar em íleo biliar — isto é, uma pedra vesicular que migrou para o trato intestinal via fístula colecistoenteral e impactou o lúmen, causando obstrução mecânica. O quadro costuma ser de dor tipo cólica, vômitos, distensão e parada de eliminação; pode haver história prévia de cólicas biliares ou episódios de colecistite. No abdome simples a tríade clássica (obstrução do intestino delgado + pneumobilia + imagem de cálculo ectópico) orienta fortemente para o diagnóstico. O manejo, em geral, é cirúrgico, pois o cálculo impactado raramente progride espontaneamente e a obstrução pode levar a complicações como isquemia intestinal. A cirurgia mais comum é a enterolitotomia para retirar o cálculo; a correção da fístula e colecistectomia podem ser feitas em segundo tempo dependendo do risco cirúrgico do paciente.

Alternativa A: INCORRETA. Bolo de áscaris pode causar obstrução intestinal, sobretudo em crianças e em áreas endêmicas, por emaranhado de vermes causando suboclusão/oclusão. Na radiografia pode haver sinais de obstrução, e na TC visualiza-se um conglomerado tubular móvel no lúmen intestinal. Entretanto, não explica a presença de gases na árvore biliar; além disso, o perfil epidemiológico (mulher idosa com pneumobilia) e a frequência de íleo biliar nesse grupo tornam o diagnóstico menos provável para um bolo de Ascaris neste caso.

Alternativa B: CORRETA. Íleo biliar é a causa clássica que junta obstrução do delgado e pneumobilia em paciente idoso, frequentemente do sexo feminino. A patogenia envolve formação de uma fístula entre vesícula e trato intestinal (geralmente duodeno), passagem de um cálculo grande e impactação no íleo terminal ou em regiões estreitas, produzindo obstrução. A apresentação clínica, os achados radiográficos e a necessidade de abordagem cirúrgica confirmam essa escolha. Em emergência, a conduta é resolver a obstrução (enterolitotomia); a decisão sobre correção da fístula e colecistectomia fica reservada para avaliação do risco cirúrgico e possibilidade de abordagem em tempo único versus etapa posterior.

Alternativa C: INCORRETA. Invaginação intestinal pode provocar quadro obstrutivo com dor cólica e vômitos; em adultos, frequentemente está associada a uma lesão âncora (pólipo, tumor). Nos exames de imagem a TC mostra sinal de alvo/roseta e segmento intussuscepto, não pneumobilia. Além disso, a invaginação intestinal é menos comum em idosas sem quadro sugestivo de massa intraluminal e não explicaria o ar na árvore biliar.

Alternativa D: INCORRETA. Trombose mesentérica causa dor abdominal intensa (frequentemente "dor desproporcional" ao exame físico), pode evoluir com náuseas e distensão se houver íleo adinâmico ou isquemia avançada, e seu diagnóstico baseia-se em angio-TC mostrando oclusão arterial/venosa. Não há relação com pneumobilia; ademais, a evolução costuma ser isquêmica e sistêmica, não o quadro clássico de obstrução mecânica por cálculo visto aqui.

Resposta: Alternativa B