Dica do autor: Hiponatremia é, na prática, excesso de água livre em relação ao sódio corporal. O primeiro passo é classificar pelo volume: hipovolêmica, euvolêmica ou hipervolêmica. Em idosos em uso crônico de ISRS (como paroxetina) o quadro mais comum é euvolemia clínica com retenção de água mediada por SIADH farmacológico — ou seja, osmolaridade plasmática baixa, urina relativamente concentrada e sódio urinário geralmente alto. O pulo do gato é que o tratamento depende da causa e da presença de sintomas: pacientes assintomáticos ou com sintomas leves se beneficiam primeiro de medidas conservadoras — principalmente restrição hídrica e revisão de medicamentos — enquanto soluções hipertônicas ficam restritas a quem tem comprometimento neurológico ou hiponatremia grave. Fique ligado também na velocidade de correção: elevar muito rápido a natremia pode causar desmielinização osmótica; a meta é correção cautelosa (ordens de grandeza: não mais que ~8 mEq/L nas primeiras 24 horas, ajustando conforme risco). No fim das contas, em um idoso assintomático em uso de paroxetina, a primeira conduta é restringir ingestão de água e revisar a medicação, monitorando com exames seriados.

Alternativa A: INCORRETA. Cloreto de sódio hipertônico (3%) é indicado quando há hiponatremia grave com sintomas neurológicos (confusão aguda, convulsões, coma) ou em hiponatremias muito severas (<120 mEq/L) com risco imediato. Nesta paciente, a natremia é 124 mEq/L e ela está assintomática; portanto, o risco de uso desnecessário de soro hipertônico (e de correção excessiva) supera o benefício. Além disso, não resolveria a causa subjacente (medicamento), e expõe a paciente ao risco de desmielinização se não for monitorado corretamente.

Alternativa B: INCORRETA. Hidratação com soro fisiológico 0,9% é útil na hiponatremia hipovolêmica (onde há perda de Na+ e água) para restaurar volume intravascular. Em SIADH/euvolemia, o rim está retendo água; ao infundir soro isotônico pode haver comportamento paradoxal: fragmento do soro é excretado como urina relativamente isotônica, mas a água livre pode ser retida, podendo até piorar a hiponatremia. Assim, o soro fisiológico não é a escolha correta aqui.

Alternativa C: CORRETA. Restrição hídrica é a medida inicial e mais simples para hiponatremia euvolêmica por SIADH ou por drogas como ISRS em pacientes com sintomas leves ou assintomáticos. Ao reduzir a ingestão de água diminui-se o excesso de água livre e a natremia tende a subir. Na prática, recomenda-se limitar ingestão hídrica (p.ex. 800–1000 mL/dia, ajustando conforme resposta), revisar e, se possível, suspender o agente causal (paroxetina), acompanhar sódio sérico e avaliar osmolaridades sérica e urinária para confirmar o diagnóstico. Se restrição hídrica for insuficiente, outras opções incluem aumento de solutos orais, diuréticos de alça ou medidas farmacológicas em casos refratários, sempre com monitorização cuidadosa.

Alternativa D: INCORRETA. Tiazídicos não são tratamento da hiponatremia — ao contrário, são causa clássica de hiponatremia. Eles inibem o cotransportador Na-Cl no túbulo contornado distal, prejudicando a capacidade de diluir a urina e favorecendo retenção relativa de água livre, o que pode precipitar ou agravar hiponatremia, especialmente em idosos. A afirmação sobre aumentar reabsorção de sódio no túbulo proximal está equivocada e contradiz a farmacologia dos tiazídicos.

Resposta: Alternativa C