Dica do autor: A histerectomia vaginal é uma via cirúrgica que exige boa mobilidade uterina, acesso vaginal adequado e ausência de necessidade de procedimentos oncológicos ou de exposição ampla do campo pélvico. O pulo do gato é lembrar que a via vaginal é ideal para útero de tamanho pequeno a moderado, com suporte perineal comprometido (prolapso) ou doença benigna sem fixação pélvica intensa. Quando há processos que provocam aderências e alteração anatômica — como endometriose profunda — ou quando há suspeita de neoplasia que exige estadiamento e manejo oncológico, a via vaginal perde segurança e controle cirúrgico. Em resumo: bater o olho e saber se o útero é móvel, o campo é acessível e se há necessidade de manejo oncológico ou de liberação de aderências extensas; se alguma dessas condições estiver presente, prefira via abdominal ou videolaparoscopia.

Alternativa A: INCORRETA. "Neoplasia" é ambígua — tumores benignos ginecológicos não constituem contraindicação absoluta à via vaginal quando o útero é de tamanho compatível e não há necessidade de estadiamento. Porém, a suspeita de neoplasia maligna é, sim, contraindicação relativa/absoluta à histerectomia vaginal, porque o manejo oncológico exige controle dos planos cirúrgicos, linfadenectomia ou peças intactas para estadiamento, o que costuma ser melhor realizado por via aberta ou videolaparoscópica. Como a alternativa traz apenas o termo genérico "neoplasia", não é a melhor resposta frente à pergunta sobre contraindicação clássica da via vaginal.

Alternativa B: INCORRETA. "Miomatose" (miomas uterinos) também não é contraindicação absoluta. Muitos miomas pequenos ou mid-útero permitem histerectomia vaginal. O problema surge quando o útero está volumoso (por exemplo >12 semanas), com miomas pediculados grandes ou localizados de modo a impedir a mobilidade e passagem vaginal, aí sim a via vaginal fica pouco indicada. Logo, miomatose pode ser uma limitação, mas não é contraindicação categórica.

Alternativa C: INCORRETA. "Metrorragia" (sangramento uterino anormal) por si só não contraindica a via vaginal. Primeiro é preciso investigar a causa (hiperplasia, pólipo, mioma, malignidade). Se for doença benigna e o útero for acessível, a histerectomia vaginal pode ser perfeitamente realizada para controlar a metrorragia. Se houver suspeita de malignidade como causa, então a indicação muda conforme explicado na alternativa A.

Alternativa D: CORRETA. "Endometriose profunda" é uma contraindicação clássica à histerectomia vaginal quando há comprometimento pélvico importante. A endometriose profunda costuma causar aderências densas, fixação do útero e envolvimento de estruturas adjacentes (ovários, parametrio, reto, ureteres), tornando a dissecação pela via vaginal perigosa e com controle limitado do campo. Nesses casos, a via abdominal ou videolaparoscópica permite liberação de aderências, visualização ampla e manejo das lesões associadas, reduzindo risco de lesões ureterais, intestinais e sangramento não controlável pela via vaginal.

Resposta: Alternativa D