Dica do autor: Na prática clínica, o primeiro passo diante de ascite tensa em paciente cirrótica é pensar em peritonite bacteriana espontânea (PBE) e agir rápido: paracentese diagnóstica no leito é obrigatória e deve ser feita antes de qualquer antibiótico quando possível. A PBE pode cursar com encefalopatia, piora renal e sinais sistêmicos discretos — ou até sem febre — então não dá pra descartar só porque o quadro é atípico. Parâmetros laboratoriais alterados (creatinina elevada, Coagulopatia relativa e plaquetopenia moderada) não contraindicam a paracentese diagnóstica; coagulopatia isolada não impede o procedimento. Quando a PBE for confirmada (neutrófilos do líquido ascítico ≥250 células/mm³ ou cultura positiva), iniciar antibioticoterapia empírica imediata e considerar administração de albumina IV nas doses indicadas para reduzir o risco de síndrome hepatorrenal. Diuréticos, especialmente quando há disfunção renal aguda ou risco de hipovolemia, devem ser suspensos até estabilização; a espironolactona tem potencial de agravar hipercalemia e insuficiência renal, então segurar enquanto se investiga infecção e avalia função renal é o pulo do gato.

Alternativa A: INCORRETA. Internar só para administrar furosemida IV e tentar manejo diurético não é o caminho inicial com ascite tensa. Em presença de ascite tensa e alteração do nível de consciência, o primeiro ato é paracentese diagnóstica para excluir PBE; além disso, diuréticos de alça podem agravar a função renal já comprometida (creatinina 1,8 mg/dL) e não aliviam imediatamente a tensão abdominal. Se houver necessidade de grande paracentese terapêutica, pode-se usar albumina IV após retirada de volumes grandes, mas isso não substitui a paracentese diagnóstica inicial.

Alternativa B: INCORRETA. Terlipressina é tratamento específico da síndrome hepatorrenal (SHR) quando diagnosticada, e é usado em associação com albumina. Antes de pensar em terlipressina, é mandatório excluir PBE (que pode precipitar disfunção renal) e tentar intervenções iniciais, além de confirmar critérios para SHR. Neste momento inicial, não há indicação de iniciar terlipressina sem excluir infecção intra-abdominal e sem esgotar medidas diagnósticas e terapêuticas prévias.

Alternativa C: CORRETA. Suspender a espironolactona e realizar paracentese diagnóstica é a atitude mais apropriada. A paracentese no leito é imprescindível para excluir PBE (contagem de polimorfonucleares no líquido ascítico ≥250/mm³ e cultura). Interromper a espironolactona é razoável here: há função renal comprometida e potássio próximo ao limite superior, então manter antagonistas da aldosterona pode aumentar risco de hipercalemia e piora renal. Enquanto se aguarda o resultado do líquido, suspende-se diuréticos e monitora-se função renal e eletrólitos; se PBE confirmada, iniciar cefalosporina de terceira geração empírica e considerar albumina IV conforme indicação para prevenir SHR.

Alternativa D: INCORRETA. Transfundir plasma ou plaquetas de rotina antes de paracentese diagnóstica não é necessário. Paracentese diagnóstica é segura mesmo com TAP alterado e plaquetas em torno de 50–75 mil em geral; normas correntes não recomendam correção laboratorial de rotina para procedimentos diagnósticos de baixo risco. Transfusões indiscriminadas trazem riscos e atrasam diagnóstico — só se indicam em sangramento ativo ou em procedimentos de alto risco onde os thresholds forem realmente atingidos.

Alternativa E: INCORRETA. Dobrar a dose de espironolactona e associar furosemida na presença de creatinina elevada e potássio limítrofe é atitude perigosa. Além disso, embora lactulona (lactulose) seja indicada para encefalopatia hepática, o manejo ambulatorial com ajuste de diuréticos e retorno em 2 semanas não é adequado diante de ascite tensa e possível infecção. O risco de piora renal e hipercalemia contraindica aumentar doses de diurético neste momento.

Resposta: Alternativa C