Dica do autor: Numa situação de sepse com hipotensão persistente, o raciocínio hemodinâmico é o pulo do gato: identificar se o problema primário é falta de volume, baixa contratilidade ou vasodilatação. Os dados do cateter de artéria pulmonar ajudam a bater o olho: pressão de oclusão da artéria pulmonar (PAOP) baixa indica que o enchimento do ventrículo esquerdo está insuficiente — ou seja, falta de pré-carga. Índice cardíaco baixo e saturação venosa central baixa com alta extração de oxigênio mostram que a oferta de oxigênio está aquém da demanda (DO2 insuficiente). Se a resistência vascular periférica está dentro do esperado (não há vasoplegia franca), a prioridade é melhorar o débito aumentando o retorno venoso — por isso, ampliar a reposição volêmica com cristaloide é a conduta inicial mais lógica. Só depois de otimizar o volume, se o débito continuar baixo, entra a estratégia inotrópica (dobutamina) e, se houver hipotensão por vasodilatação, entra vasopressor (noradrenalina, com vasopressina como adjuvante em casos refratários). Transfusão só entra mais à frente, quando o Hb estiver muito baixo ou após falha das manobras anteriores em elevar a SaO2 venosa.

Alternativa A: CORRETA. Cristaloide é a melhor conduta inicial. A PAOP baixa revela baixo enchimento ventricular, e a baixa ScvO2 com alta extração sugere oferta de oxigênio insuficiente por baixo débito. Nesses casos, antes de iniciar inotrópico ou vasopressor, o passo lógico é aumentar a pré-carga com cristaloide para tentar normalizar o índice cardíaco e a ScvO2. Cristaloides isotônicos são a escolha prática e segura para reposição volêmica aguda em sepse.

Alternativa B: INCORRETA. Dobutamina é inotrópico e melhora o débito cardíaco, mas sua indicação é quando, após otimização do volume intravascular, persiste baixa contratilidade e baixo débito com baixa ScvO2. Iniciar dobutamina sem antes garantir preenchimento adequado pode ser ineficaz ou até perigoso, pois melhora o consumo de oxigênio sem resolver a causa pré-cárdica da baixa perfusão.

Alternativa C: INCORRETA. Vasopressina é uma terapia adjuvante para hipotesão vasoplégica refratária a noradrenalina. Aqui a resistência vascular periférica está normal, ou seja, não é um quadro típico de vasodilatação predominante; portanto vasopressina não é a medida inicial correta.

Alternativa D: INCORRETA. Noradrenalina é o vasopressor de escolha quando a hipotensão é por queda das resistências (vasoplegia). Como a RVP está normal e a PAOP está baixa, pressurizar sem corrigir pré-carga pode aumentar pós-carga e piorar o débito cardíaco. Logo, não é a primeira medida neste caso.

Alternativa E: INCORRETA. Hemotransfusão visa aumentar a capacidade de transporte de O2 quando a hemoglobina está claramente baixa (limites práticos em geral Hb <7 g/dL, ou 7–9 g/dL em situações selecionadas). Nesta paciente Hb = 10 g/dL, então transfusão não é indicada de imediato. Além disso, antes de pensar em transfundir para elevar ScvO2, primeiro otimiza-se volume e, se necessário, inotropia.

Resposta: Alternativa A