Dica do autor: A angiotomografia pulmonar com contraste é o exame de imagem de escolha quando se suspeita de embolia pulmonar aguda em pacientes hemodinamicamente estáveis; ela permite visualizar defeitos de enchimento nas artérias pulmonares e localizar o trombo. Clinicamente, fatores de risco recentes para trombose venosa — como cirurgia recente — aumentam bastante a probabilidade preteste, e sinais como taquicardia e dor torácica súbita reforçam a suspeita. O manejo imediato de uma embolia confirmada consiste em anticoagulação plena, salvo contraindicação; trombólise é reservada para formas graves com instabilidade hemodinâmica (choque, hipotensão sustentada) ou em pacientes com alto risco de mortalidade imediata. Dados laboratoriais como dímero D são úteis quando a imagem não foi feita e a probabilidade preteste é baixa ou intermediária, mas não substituem a tomografia quando esta é diagnóstica. Arteriografia pulmonar é um padrão-ouro histórico, porém invasivo e raramente necessário para diagnóstico inicial; é indicada principalmente quando há discordância entre clínica e exames não invasivos ou para terapia intervencionista. Por fim, a procura de trombose venosa profunda nos membros inferiores pode ajudar na investigação etiológica, mas não é pré-requisito para iniciar anticoagulação em um paciente com embolia pulmonar confirmada.

Alternativa A: CORRETA. A imagem descrita é compatível com angiotomografia de tórax mostrando defeito de enchimento em artérias pulmonares, ou seja, embolia pulmonar. Dada a confirmação por imagem e o quadro clínico com fatores de risco (cirurgia recente) e taquicardia, o passo inicial é iniciar anticoagulação plena para prevenir progressão e novas embolizações, salvo contraindicação ativa à anticoagulação. Esse é o pulo do gato: angioTC positiva = anticoagular e monitorar; a escolha do anticoagulante (heparina não fracionada, heparina de baixo peso molecular ou anticoaguladores orais diretos) depende do contexto clínico e da rotina institucional.

Alternativa B: INCORRETA. A arteriografia pulmonar era o padrão-ouro, mas hoje a angiotomografia com contraste é suficiente para diagnosticar embolia pulmonar na maioria dos casos. Fazer arteriografia antes de iniciar tratamento seria desnecessariamente invasivo e atrasaria a anticoagulação; só se recorre à arteriografia quando há dúvida diagnóstica após exames não invasivos ou quando se planeja intervenção endovascular.

Alternativa C: INCORRETA. A trombólise com estreptoquinase (ou alteplase) é indicada em embolia pulmonar de alto risco, isto é, com instabilidade hemodinâmica (hipotensão persistente, choque). Nesta paciente a pressão arterial está preservada (130/90 mmHg) e a saturação é adequada, portanto não há indicação rotineira de trombólise e os riscos hemorrágicos (aumento aumentado por cirurgia recente) tornam essa escolha ainda mais contraindicada no momento.

Alternativa D: INCORRETA. Dímero D é útil quando a probabilidade clínica é baixa/intermediária e a imagem ainda não foi feita: um dímero D negativo afasta a embolia em pré-teste baixo/intermediário. Porém, quando a angiotomografia já mostrou trombo, o dímero D não acrescenta confirmação; solicitar dímero D nesse cenário atrasaria o tratamento e não mudaria a conduta inicial.

Alternativa E: INCORRETA. A tomografia demonstrou alteração compatível com embolia pulmonar; não é correto afirmar que está normal. Embora a pesquisa de trombose venosa dos membros inferiores seja importante para investigação complementar, ela não é pré-requisito para iniciar anticoagulação quando há diagnóstico de embolia pulmonar por angioTC.

Resposta: Alternativa A