Dica do autor: O quadro descrito bate com o que a gente chama de embolia pulmonar massiva: o pulo do gato aqui é entender a fisiopatologia hemodinâmica e gasométrica. Quando um trombo grande o suficiente obstrui ramos pulmonares centrais, aumenta abruptamente a pós-carga do ventrículo direito, levando a dilatação ventricular direita, choque de baixo débito por queda do enchimento ventricular esquerdo (interdependência ventricular) e congestão venosa sistêmica — por isso a veia cava pode aparecer dilatada ao eco. Clinicamente temos hipoxemia refratária devido ao grande distúrbio ventilação‑perfusão e aumento do espaço morto; a pressão arterial pulmonar sobe e o ecocardiograma mostra RV muito maior que o VE. Em pós‑operatório de cirurgia bariátrica, o risco de tromboembolismo venoso é elevado por imobilização, hipercoagulabilidade e trauma cirúrgico. O manejo inicial em suspeita de embolia pulmonar maciça é rápido: suporte hemodinâmico, oxigênio, considerar trombólise sistêmica imediata ou embolectomia quando indicado, além de anticoagulação assim que seguro. Fique ligado: na ventilação mecânica, altas PEEP e pressões podem piorar a sobrecarga do VD, então o ajuste ventilatório precisa ser cuidadoso enquanto se decide a terapêutica definitiva.

Alternativa A: CORRETA. Todos os achados eco e clínicos apontam para tromboembolismo pulmonar massivo: hipóxia refratária mesmo com FiO2 a 100% e ventilação controlada, veia cava distendida, ventrículo direito muito maior que o esquerdo e pressão sistólica da artéria pulmonar elevada. No contexto pós‑operatório imediato de cirurgia bariátrica — período de alto risco para trombose venosa profunda — essa é a hipótese que mais encaixa. A conduta é urgente e pode incluir trombólise sistêmica ou embolectomia, além de suporte hemodinâmico e anticoagulação quando possível.

Alternativa B: INCORRETA. Infarto agudo do miocárdio pode causar choque e disfunção ventricular, mas o padrão eco esperado é de comprometimento do ventrículo esquerdo com alterações de motilidade segmentar; não é comum ver um VD dilatado de forma isolada com IVC cheia como primeiro achado. Além disso, a hipoxemia pura e refratária com imagem de RV muito maior que o VE sugere problema no leito pulmonar (obstrução) e não falha primária do VE por isquemia. Claro que IAM pode provocar sérias complicações, mas, no contexto clínico e ecocardiográfico apresentado, é menos provável.

Alternativa C: INCORRETA. Sepse abdominal pode evoluir com insuficiência respiratória e choque, porém a sepse costuma apresentar sinais sistêmicos (febre, leucocitose, foco infeccioso) e, ao ecocardiograma, frequentemente encontramos um coração hiperdinâmico nas fases iniciais ou disfunção biventricular menos específica; não é típico o achado de dilatação aguda isolada do VD com IVC distendida apontando para obstrução do leito pulmonar. Ademais, a velocidade temporal (instalação súbita e grave no intra/imediato pós‑op) favorece a tromboembolia.

Alternativa D: INCORRETA. Pneumonia aspirativa pode levar a hipoxemia severa e necessidade de ventilação, mas habitualmente evolui com infiltrado pulmonar, quadro inflamatório progressivo e não com um sinal agudo de sobrecarga do ventrículo direito isolado. A ecocardiografia numa aspiração não costuma mostrar VD tão dilatado nem IVC tensa como sinal de hipertensão pulmonar aguda; e a apresentação tão súbita e refratária a todas as medidas ventilatórias faz pensar mais em tromboembolismo maciço.

Resposta: Alternativa A