Dica do autor: Em adulto >40 anos com massa cervical firme, fixa e em nível jugulo-digástrico, o ponto de partida mental é: metastase ganglionar até prova em contrário. A região jugulo-digástrica (nível II) é o local clássico de drenagem de tumores de cavidade oral, orofaringe (incluindo amígdala palatina e base da língua) e laringe supraglótica. O pulo do gato é que muitos carcinomas de cabeça e pescoço têm primário muito pequeno ou oculto na mucosa — por isso o primeiro passo diagnóstico é procurar exaustivamente esse primário com exame físico focado e endoscópico (inspeção oral, orofaringe, nasofibroscopia/fibronasofaringolaringoscopia). Imagens (TC/RM/PET) e punção aspirativa por agulha fina são ferramentas complementares: a ultrassonografia com PAAF é ótima para caracterizar e confirmar natureza metastática do linfonodo; a TC/RM ajudam no estadiamento local e extensão; PET-CT é útil para primário oculto. Já a biópsia excisional de um linfonodo suspeito deve ser evitada rotineiramente porque pode comprometer o tratamento oncológico subsequente (cirurgia de resgate, planejamento radioterápico), sendo indicada apenas em situações selecionadas (suspeita forte de linfoma ou PAAF não diagnóstica após tentativas). Em resumo: bater o olho e saber localizar o primário mucoso com exame clínico/endoscópico é o passo inicial e orientador para as demais estratégias.

Alternativa A: INCORRETA. A tomografia de pescoço (base do crânio à fúrcula esternal) é extremamente útil para avaliar extensão ganglionar e lesões profundas, e costuma fazer parte do estadiamento inicial. Porém, não é o próximo passo prioritário antes de um exame clínico/endoscópico detalhado da mucosa das vias aéreas superiores. Fazer imagem sem documentar cuidadosamente a mucosa pode atrasar a identificação do primário e levar a exames ou biópsias desnecessárias. Portanto, TC é complementar, não o primeiro passo obrigatório.

Alternativa B: INCORRETA. A biópsia excisional de uma adenopatia cervical não deve ser a atitude inicial rotineira em adulto com suspeita de metástase de tumor epidermoide, pois altera a anatomia nodal e pode complicar futuras cirurgias cervicais e o planejamento da radioterapia. A exceção é quando há forte suspeita de linfoma ou quando PAAF/PNB e demais exames não chegam a diagnóstico. Em muitos casos, uma PAAF orientada por US ou uma core biopsy são suficientes para diagnóstico.

Alternativa C: CORRETA. O exame acurado da cavidade oral, faringe e laringe — incluindo inspeção cuidadosa e avaliação endoscópica (nasoendoscopia/fibronasofaringolaringoscopia) — é o passo inicial e mais importante para procurar o tumor primário. Identificar a lesão primária guia a necessidade e a extensão de exames complementares (imagem, biópsia dirigida, tonsilectomia palatina ipsilateral/contralateral em casos de primário oculto) e evita procedimentos desnecessários. Em outras palavras: primeiro encontre o primário mucoso com exame clínico/endoscópico; daí você decide PAAF, imagem dirigida ou biópsia.

Alternativa D: INCORRETA. Ultrassonografia cervical com PAAF é uma excelente ferramenta para caracterizar a natureza de uma massa cervical e tem alta sensibilidade/especificidade para diagnóstico de metástase ganglionar. No entanto, assim como a TC, é exame complementar: antes de partir para punção, é mandatório olhar a cavidade oral e faringe em busca do primário. Além disso, a punção aspirativa tem limitações (falsos negativos em carcinoma cístico ou necrose) e, quando negativa, pode requerer investigação adicional.

Alternativa E: INCORRETA. A ressonância magnética é útil para avaliar extensão tumoral em tecidos moles e planejamento cirúrgico, mas não substitui o exame clínico-endoscópico inicial. Fazer RM antes de uma inspeção detalhada das mucosas atrasa a identificação do primário e não é o próximo passo imediato. RM entra na sequência de estadiamento quando já se tem suspeita topográfica ou para avaliar extensão perineural/medular quando indicado.

Resposta: Alternativa C