Dica do autor: O paciente descrito traz um quadro clássico de abdome agudo com peritonite difusa: início súbito de dor intensa, sudorese, taquicardia, abdome tenso e doloroso com sinais difusos de irritação peritoneal. Nesses casos o pulo do gato é distinguir dores inflamatórias localizadas (ex.: apendicite) de uma peritonite química/contaminativa generalizada, que costuma aparecer de forma mais abrupta e levar o paciente a apresentar aspecto de sofrimento e sinais sistêmicos importantes mesmo com exames laboratoriais pouco alterados. A úlcera péptica perfurada causa exatamente isso: ruptura de víscera oca (normalmente duodeno) libera conteúdo gástrico e ácido na cavidade peritoneal, provocando reação química intensa e, rapidamente, peritonite difusa. Achados laboratoriais podem ser discretos (leucocitose leve) e amilase muitas vezes normal; exames de imagem iniciais podem não mostrar pneumoperitôneo se a perfuração for pequena ou se a radiografia não for realizada na posição adequada. O manejo é ressuscitação volêmica, analgesia, antibiótico de amplo espectro, drenagem descompressiva (SNG) e avaliação urgente por cirurgia — a reparação cirúrgica (às vezes por via laparoscópica) é geralmente necessária.

Alternativa A: CORRETA. Úlcera péptica perfurada encaixa com o quadro de início súbito de dor intensa e peritonite difusa, associada a sinais sistêmicos (taquicardia, sudorese, desidratação) com exames laboratoriais pouco reveladores. A dor frequentemente começa em posição epigástrica e rapidamente se torna generalizada pela contaminação peritoneal. Radiografias podem ou não mostrar pneumoperitôneo; ausência de ar livre não afasta o diagnóstico. O tratamento é cirúrgico após estabilização — não dá pra ficar esperando exame laboratorial normal para agir.

Alternativa B: INCORRETA. Pancreatite aguda causa dor epigástrica intensa que muitas vezes irradia para as costas, náuseas e vômitos, mas costuma apresentar elevação das enzimas pancreáticas (amilase e/ou lipase) e achados à imagem (quando compatível). Além disso, a apresentação típica é mais subaguda e com menor tendência a produzir um quadro de peritonite difusa logo de cara, a menos que haja necrose e complicação. No caso, a amilase está normal e os achados clínicos favorecem perfuração gástrica/duodenal.

Alternativa C: INCORRETA. Apendicite aguda costuma iniciar com dor visceral periumbilical que migra para fossa ilíaca direita, evoluindo para peritonite localizada — quando há perfuração, pode haver peritonite generalizada, mas o início e o padrão da dor costumam ser diferentes do descrito (e a idade do paciente e achados sistêmicos não tornam apendicite a hipótese mais provável aqui). Além disso, exames de imagem como ultrassom podem sugerir o diagnóstico, o que não ocorreu.

Alternativa D: INCORRETA. Trombose (ou isquemia) mesentérica provoca dor abdominal intensa, frequentemente "fora de proporção" ao exame físico nas fases iniciais, e está associada a fatores de risco cardiovasculares (fibrilação, tromboembolismo, aterosclerose) e alterações laboratoriais como acidose elevada e lactato. A progressão pode levar a peritonite, mas o quadro típico inicial e o contexto clínico diferem do caso descrito, além de não ser a apresentação mais compatível com início súbito noturno e exame auxiliar sem alterações.

Resposta: Alternativa A