Dica do autor: Aqui o pulo do gato é identificar quando a doença do refluxo já ultrapassou o campo do controle clínico e virou indicação para cirurgia. Paciente jovem com esofagite erosiva importante (Los Angeles grau C), história de repetidos episódios apesar de tratamento otimizado inclusive com dupla dose de inibidor de bomba de prótons, e presença de metaplasia intestinal extensa (4,5 cm) — ou seja, Barrett de segmento longo — configura doença refluxo-complicada e/ou refratária. Nesses casos, a fundoplicatura (habitualmente por via laparoscópica) é a opção que corrige o mecanismo do refluxo: reconstitui a barreira antirreflux (inclusive tratando hérnia hiatal quando presente), promove cicatrização da mucosa e melhora a exposição ácida esofágica de maneira mais definitiva que medidas farmacológicas. Antes da cirurgia, faz-se avaliação funcional (manometria esofágica) e pHmetria ou pH-impedância para confirmar refluxo patológico e planejar técnica cirúrgica. Importante: fundoplicatura reduz sintomas e lesão, pode diminuir o risco de progressão da Barrett, mas não elimina a necessidade de vigilância endoscópica para detecção de displasia/câncer.

Alternativa A: INCORRETA. Associar um antagonista H2 à noite não é solução para um caso como este. Antagonistas H2 podem ajudar em queimação noturna por “escape” ácido em pacientes bem controlados, mas têm efeito limitado e desenvolvem taquifilaxia em dias a semanas, perdendo eficácia. Além disso, em esofagite grau C e Barrett de 4,5 cm com falha clínica a dupla dose de IBP, simples adição de H2 não corrige o refluxo patológico nem previne complicações.

Alternativa B: INCORRETA. Sucralfato pode exercer efeito tópico protetor em esofagites superficiais, mas não é tratamento de escolha para esofagite grave nem para Barrett extenso. Não há evidência de que associe redução de progressão ou controle clínico em pacientes com refluxo refratário; portanto, acrescentá‑lo à terapia já otimizada não é conduta adequada aqui.

Alternativa C: INCORRETA. A combinação “tríplice” (IBP + H2 + procinético) soa lógica na prática, mas não é recomendação para refluxo complicados/refratários: procinéticos têm eficácia modesta, efeitos adversos e não substituem correção anatômica. Ademais, o benefício adicional de H2 é pequeno e transitório; juntar esses fármacos não resolve a barreira antirreflux lesada em esofagite grave e Barrett longo.

Alternativa D: CORRETA. Indicar fundoplicatura é a melhor conduta neste cenário. Temos: refratariedade ou necessidade de doses suprafisiológicas de IBP para controlar sintomas, esofagite erosiva avançada (LA C) e Barrett de segmento longo (>3 cm). A fundoplicatura laparoscópica corrige a fisiopatologia (inclui correção de hérnia hiatal quando presente), melhora a cicatrização da mucosa e reduz exposição ácida. Em paciente jovem e ativo, é também opção para evitar terapia medicamentosa crônica e suas limitações. Lembre-se: avaliação pré‑operatória com manometria e pH‑metria é fundamental; e seguimento endoscópico contínuo é mandatório mesmo após cirurgia.

Alternativa E: INCORRETA. “Indicar cirurgia para correção de possível hérnia hiatal” é uma resposta vaga e incompleta. A correção da hérnia hiatal costuma ser feita durante a fundoplicatura, mas simplesmente reparar o hiato sem restaurar adequadamente a válvula antirreflux (ou sem planejamento cirúrgico completo) não é a abordagem padrão isolada para esse quadro. Além disso, antes de operar é preciso confirmar alterações funcionais e planejar técnica (Nissen versus parcial) conforme motilidade esofágica.

Resposta: Alternativa D