Dica do autor: Síncope em idosos exige sempre um olhar clínico de alto nível de suspeita: apesar de o contexto (ambiente abafado, esforço para carregar sacola, sensação pré-síncope com escurecimento visual) sugerir síncope vasovagal/reflexa, o paciente tem fatores que aumentam o risco de causa cardíaca — idade avançada e achado eletrocardiográfico de sobrecarga de câmaras esquerdas, que traduz presença de doença cardíaca estrutural. O pulo do gato é não se deixar levar só pelo cenário favorável ao vasovagal; bater o olho no ECG e ver alteração já muda a conduta. Pacientes com suspeita de síncope cardiogênica ou com ECG anormal merecem internação para monitorização contínua (telemetria), investigação complementar (ecocardiograma para função e valvaçõe s, avaliação de isquemia se houver suspeita, exame eletrofisiológico ou monitorização prolongada de ritmo quando indicado) e correção de fatores de risco. Em contrapartida, exames como Holter de 24 horas ou seguimento ambulatorial são escolhas razoáveis apenas em pacientes de baixo risco, estáveis, com ECG normal e história típica de síncope vasovagal. Cateterismo coronariano em até 24 horas está reservado para pacientes com evidências clínicas ou laboratoriais de isquemia miocárdica aguda ou com alto risco coronariano manifestado por dor torácica, troponina elevada ou alterações dinâmicas no ECG — o que não ocorre aqui. Resumindo: fique ligado — mesmo com história sugestiva de reflexa, a presença de achados eletrocardiográficos e idade>65 pede internação para monitorização e investigação.

Alternativa A: CORRETA. Internação hospitalar é a conduta adequada. A combinação de síncope em paciente idosa e alteração no ECG (sinais de sobrecarga de câmaras esquerdas) indica maior probabilidade de doença cardíaca estrutural e risco de arritmias ou eventos adversos. Nessa situação devemos internar para monitorização cardíaca contínua (telemetria), realizar ecocardiograma, avaliar possíveis causas reversíveis e planejar investigação complementar (monitorização prolongada de ritmo, estudo eletrofisiológico quando indicado). Mesmo com troponinas normais e história compatível com síncope vasovagal, o achado eletrocardiográfico e a idade mudam o jogo.

Alternativa B: INCORRETA. Acompanhamento ambulatorial não é apropriado aqui. Essa opção serve para pacientes de baixo risco (jovens, ECG normal, síncope clara de causa reflexa com história típica e sem comorbidades). No caso em questão, a idade avançada e o ECG anômalo contraindicam alta imediata sem monitorização e investigação hospitalar.

Alternativa C: INCORRETA. Cateterismo cardíaco em até 24 horas não é indicado de rotina para síncope. Esse procedimento é reservado quando há forte suspeita de isquemia aguda (dor torácica típica, elevação de troponina, alterações isquêmicas dinâmicas no ECG) ou quando a avaliação sugere angina instável/infarto. Aqui as troponinas estão normais e não há dor torácica nem alterações isquêmicas no ECG; portanto, cateterismo imediato não se justifica.

Alternativa D: INCORRETA. Holter de 24 horas pode ser útil em investigação de síncope por suspeita de arritmia em pacientes ambulatoriais com eventos frequentes, mas não é a primeira medida em paciente de risco. Antes de encaminhar para holter, o paciente deve ser avaliado em ambiente hospitalar com monitorização contínua; se após internação/avaliação inicial a suspeita de arritmia persistir e os eventos forem raros, pode-se optar por monitorização prolongada (registrador de eventos ou monitor de longa duração). Assim, pedir apenas Holter 24h como próximo passo seria subestimar o risco.

Resposta: Alternativa A