Dica do autor: Kwashiorkor é a forma de desnutrição proteico-energética associada à ingestão muito insuficiente de proteínas, apesar de ingestão calórica às vezes não tão baixa. O quadro clássico vem com edema generalizado por hipoalbuminemia, apatia, anorexia, alterações cutâneas (a chamada pele em "tinta descascando" ou "flaky paint"), hipopigmentação e cabelos finos, quebradiços e despigmentados. A diarreia e infecções oportunistas são comuns como gatilhos ou complicadores. A hepatomegalia decorre de esteatose hepática secundária à diminuição da síntese de apolipoproteínas e acúmulo de gordura no fígado. É importante saber diferenciar kwashiorkor do marasmo: no marasmo há emagrecimento extremo e preservação relativa da aparência da pele (sem edema), já em kwashiorkor o edema pode mascarar a perda de peso, então a criança pode parecer “cheia” apesar da má nutrição proteica grave. Um achado anamnésico típico que ajuda a bater o olho no diagnóstico é a história de desmame abrupto ou substituição do aleitamento materno por dieta pobre em proteínas após o nascimento de um novo irmão.

Alternativa A: INCORRETA. Deficiência de vitamina E causa principalmente sinais neurológicos (ataxia, neuropatia periférica) e hemólise em recém‑nascidos, além de problemas visuais em casos crônicos, mas não explica o edema generalizado, as alterações cutâneas típicas de kwashiorkor nem a hepatomegalia por esteatose. Xeroftalmia, aliás, é manifestação de deficiência de vitamina A, não de vitamina E.

Alternativa B: INCORRETA. Síndrome nefrótica realmente cursa com edema e redução do débito urinário pode ocorrer em etapas de oligoanúria, porém o contexto epidemiológico (criança pós‑desmame ao nascimento de um irmão, alterações cutâneas típicas, cabelos quebradiços e hipopigmentados, diarreia) e a presença de hepatomegalia por esteatose são muito mais compatíveis com kwashiorkor. Além disso, na síndrome nefrótica esperaríamos proteinúria maciça e hipercolesterolemia como achados laboratoriais predominantes, sem as alterações cutâneas características descritas.

Alternativa C: CORRETA. Kwashiorkor com hepatomegalia secundária à esteatose hepática é a melhor explicação para o conjunto: edema por hipoalbuminemia, apatia/anorexia, alterações de pele e cabelo, diarreia e fígado aumentado por acúmulo de gordura. Outro achado que frequentemente aparece na anamnese é relato de desmame precoce ou alimentação inadequada com baixo teor protéico após nascimento do irmão, além de sinais laboratoriais como albumina baixa e alterações no perfil lipídico.

Alternativa D: INCORRETA. Marasmo leva a perda de massa muscular e tecido adiposo, apresentando criança extremamente magra, sem edema generalizado. O quadro descrito no enunciado tem edema, alterações cutâneas e hepatomegalia por esteatose, que são achados típicos de kwashiorkor e não de marasmo. No marasmo o peso para a idade e o aspecto de wasting são marcantes, sem o “inchaço” que mascararia o emagrecimento.

Alternativa E: INCORRETA. Repetição de opções já avaliadas: a combinação correta é kwashiorkor com hepatomegalia por esteatose (já apresentada na alternativa C). As demais combinações (deficiências vitamínicas isoladas ou síndrome nefrótica) não explicam de forma tão coesa o conjunto de sinais e história.

Resposta: Alternativa C