Dica do autor: Na prática clínica o grande divisor de águas entre infecção urinária baixa (cistite) e alta (pielonefrite) é a presença de sinais sistêmicos: febre, calafrios, náuseas/vômitos, dor em região lombar ou sensibilidade à percussão de ângulo costovertebral. Paciente jovem, não gestante, com febre e sintomas constitucionais já eleva a suspeita de acometimento do parênquima renal. Se o quadro for estável hemodinamicamente, sem sinais de sepse, incapacidade de manter via oral ou obstrução, é aceitável iniciar uma dose parenteral de antibiótico no pronto atendimento (para cobertura imediata e redução de bacteremia) e, com melhora clínica, continuar tratamento oral em ambulatório. Nitrofurantoína é ótima para cistite não complicada porque concentra-se na bexiga, mas tem baixa penetração no parênquima renal — ou seja, não é boa para pielonefrite. Fluoroquinolonas orais (ex.: ciprofloxacino) são opção para pielonefrite ambulatorial quando há possibilidade de uso oral e prevalência de resistência bacteriana compatível; ceftriaxona é frequentemente usada como dose única inicial intravenosa quando se quer cobertura empírica ampla antes de seguir com terapia oral. Exames de imagem (ultrassonografia) não são rotina no primeiro atendimento, devendo ser reservados para casos com suspeita de complicação (obstrução, abscesso, falha terapêutica, sintomas atípicos ou recorrência).

Alternativa A: INCORRETA. Alta hospitalar com nitrofurantoína seria adequada para cistite não complicada — paciente com disúria isolada, sem febre. No entanto, aqui há febre e sintomas sistêmicos, o que aponta para possível pielonefrite; nitrofurantoína não atinge concentrações terapêuticas no parênquima renal, portanto não é a escolha correta neste contexto.

Alternativa B: INCORRETA. Solicitar ultrassonografia de vias urinárias não é atitude de primeira linha para todo caso agudo com suspeita de pielonefrite. Imagem é indicada quando se suspeita obstrução, coleções, anomalias anatômicas ou quando o paciente não responde ao tratamento. Internação e ceftriaxona endovenosa são necessárias se houver instabilidade hemodinâmica, vômitos que impeçam via oral, gravidez ou sinais de sepse; como o quadro estável e sem insuficiência renal, internação rotineira não é obrigatória.

Alternativa C: CORRETA. Fazer uma dose inicial de ceftriaxona endovenosa no pronto atendimento e, se a paciente estiver estável e puder usar via oral, liberá‑la com esquema oral (por exemplo ciprofloxacino) é conduta bem aceita para pielonefrite aguda sem sinais de gravidade. A dose IV cobre rapidamente a bactéria e reduz risco de falência inicial; a sequência para terapia oral depende de sensibilidade local e cultura de urina, mas o esquema descrito é razoável e prático quando a paciente melhora clinicamente.

Alternativa D: INCORRETA. Sulfametoxazol+trimetoprima pode ser usado oralmente para infecção do trato urinário se a prevalência de resistência local for baixa e se o agente for sensível; porém, empiricamente para quadro sugestivo de pielonefrite e diante da necessidade de cobertura inicial rápida, optar por uma dose parenteral inicial (ou escolher fluoroquinolona oral se apropriado) é mais seguro. Além disso, sem cultura/antibiograma a escolha empírica de TMP‑SMX tem maiores riscos dependendo do contexto epidemiológico.

Resposta: Alternativa C