Dica do autor: Hematoma subdural crônico (HSDC) é uma condição típica do idoso, resultado de um trauma craniano de baixa energia que causa ruptura de veias ponte. Com o envelhecimento e a atrofia cerebral, o espaço subdural aumenta e as veias ficam mais vulneráveis: o sangramento inicial pode ser pequeno, mas desencadeia uma cascata inflamatória e a formação de membranas que perpetuam sangramentos recorrentes e a produção de fluido. Clinicamente, o quadro é subagudo a crônico — dias a semanas de evolução — com cefaleia, alteração do estado mental, déficits focais (p.ex. hemiparesia contralateral) e marcha instável. No exame de imagem (TC), aparece como coleção em forma de lua crescente, que pode ser hipo, iso ou ligeiramente hiperdensa dependendo da idade do sangue. O pulo do gato no manejo é correlacionar sinais clínicos com tamanho e efeito de massa: pacientes sintomáticos com deslocamento midline ou déficits neurológicos geralmente precisam de evacuação. A técnica menos invasiva e de escolha é a trepanação (burr hole) com drenagem e lavagem da cavidade — facilita a retirada do material de degradação sanguínea e reduz recidiva. Craniotomia é reservada para hematomas com membranas espessas, septações, presença de componentes sólidos ou recidivas — não é rotina inicial. Hematoma subdural agudo e hematoma extradural são emergências distintas, com história de trauma mais grave e evolução geralmente mais rápida; seus achados tomográficos (lentiforme no extradural, hiperdenso agudo no subdural) e condutas cirúrgicas diferem. Fique ligado: no idoso, o histórico de trauma pode ser discreto ou esquecido, e o quadro neurológico progressivo nas semanas seguintes deve sempre levantar suspeita de HSDC.

Alternativa A: INCORRETA. Hematoma subdural agudo costuma decorrer de trauma de maior energia, com rápida deterioração neurológica nas primeiras horas; na tomografia o sangue é hiperdenso e o manejo costuma ser craniotomia descompressiva ou evacuação urgente se houver grande efeito de massa. No caso apresentado, a evolução em dias a semanas, em paciente idoso após trauma leve, é típica de crônico, não agudo. Além disso, a simples monitorização de PIC não é a conduta definitiva aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Hematoma extradural (epidural) tem apresentação clássica com intervalo lúcido após trauma significativo, está normalmente associado a fratura de crânio e tem aspecto lentiforme (biconvexo) na tomografia. O tratamento é evacuação cirúrgica rápida (craniotomia/craniectomia) em casos volumosos; trepanação com lavagem não é a técnica de escolha rotineira para epidural. Portanto a hipótese diagnóstica e a conduta propostas na alternativa não se encaixam no quadro clínico.

Alternativa C: INCORRETA. É verdade que se trata de hematoma subdural crônico, mas a craniotomia descompressiva não é a primeira linha para HSDC típico; a craniotomia é reservada para coleções com membranas espessas, sangue organizado ou recorrente após drenagem, ou quando há necessidade de manejar múltiplas septações. A estratégia usual inicial para HSDC sintomático é a trepanação com drenagem e lavagem, menos invasiva e com boa taxa de sucesso.

Alternativa D: CORRETA. Hematoma subdural crônico é a hipótese que melhor explica a história de trauma leve há 15 dias com evolução subaguda de cefaleia, confusão e hemiparesia. A drenagem por trepanação (burr hole) com lavagem exaustiva da cavidade e retirada do conteúdo é a conduta de escolha na maioria dos casos sintomáticos: permite evacuar o coágulo antigo, irrigar debris e reduzir a pressão de massa, com menor morbimortalidade que a craniotomia ampla. É a opção correta para o cenário descrito.

Resposta: Alternativa D