Dica do autor: No paciente idoso com neoplasia gástrica e quadro recente de hemorragia digestiva alta que exigiu transfusão, a principal preocupação é equilibrar risco tromboembólico (TEP e TVP já comprovados) com risco hemorrágico. Anticoagulação plena é a terapêutica padrão para TVP/TEP, mas quando há sangramento digestivo recente e clinicamente significativo, a anticoagulação está contraindicada até que o risco de hemorragia seja controlado. O pulo do gato é lembrar que existe uma alternativa temporária para proteção contra novos êmbolos pulmonares: o filtro de veia cava inferior (VCI). Ele não anticoagula nem resolve a trombose venosa, mas evita a migração de trombos para os pulmões enquanto a anticoagulação não pode ser instituída com segurança. Fibrinolíticos só entram em cena em PE maciço com instabilidade hemodinâmica e são absolutamente contraindicados em sangramento recente. A cirurgia digestiva (gastrectomia) só é indicada se houver hemorragia ativa incontrolável ou para controle oncológico planejado, não como primeiro passo para tratar tromboembolismo. Depois que o sangramento estiver sob controle, reavalie para iniciar anticoagulação e, se possível, remover o filtro (prefira filtros recuperáveis quando colocar).

Alternativa A: INCORRETA. Heparinização plena seria o tratamento padrão para TVP/TEP, mas aqui temos histórico recente de hemorragia digestiva com necessidade de transfusão há apenas 5 dias — isso representa risco elevado de sangramento major se anticoagular. Em pacientes com hemorragia major recente, a anticoagulação deve ser adiada até estabilização e controle do sangramento. Portanto, iniciar heparina plena neste momento pode precipitar nova hemorragia gastrointestinal e não é a conduta adequada.

Alternativa B: INCORRETA. Uso de fibrinolítico é indicado apenas para embolia pulmonar maciça com choque ou hipotensão persistente, quando o benefício supera o risco de sangramento. Neste caso o paciente está estável e eupneico; além disso, há sangramento digestivo recente — uma contraindicação relativa/absoluta para trombólise. Assim, fibrinolítico é não apenas desnecessário como perigoso.

Alternativa C: INCORRETA. Gastrectomia de urgência só se justifica diante de hemorragia digestiva ativa e incontrolável ou comprometimento hemodinâmico por sangramento. O enunciado informa que o último episódio foi há 5 dias e o paciente está estável; não há indicação imediata de cirurgia oncológica de emergência apenas por coexistência de TEP/TVP. Além disso, cirurgia em paciente com tromboembolismo agudo e necessidade futura de anticoagulação aumenta complexidade e risco perioperatório.

Alternativa D: CORRETA. Implantação de filtro de veia cava é a conduta mais apropriada na situação em que há tromboembolismo venoso comprovado e anticoagulação plena está contraindicada por sangramento recente significativo. O filtro protege contra novos êmbolos pulmonares enquanto se aguarda controle do sangramento e reavaliação para iniciar anticoagulação. Prefira filtros recuperáveis quando disponíveis e programe retirada assim que for seguro anticoagular; lembre-se também de tratar a fonte (manejo do tumor gástrico) e de reavaliar risco/benefício da anticoagulação a curto prazo.

Resposta: Alternativa D