Dica do autor: O que importa aqui é entender que estamos diante de um tumor pulmonar grande (10 cm) com captação metabólica na lesão primária e em linfonodos hilares/mediastinais — cenário que, na prática, equivale a doença localmente avançada até que se prove o contrário. A tomografia e o PET-CT só dão uma pista: indicam topografia e probabilidade de comprometimento nodal, mas não substituem a decisão terapêutica. O pulo do gato é que, antes de sair pedindo mediastinoscopia ou exames pré-operatórios, o caso precisa ser discutido em contexto multidisciplinar. É na reunião com oncologia clínica, cirurgia torácica, radioterapia, pneumologia e anestesia que se define se a estratégia será investigação invasiva adicional (EBUS-TBNA ou mediastinoscopia para confirmação histológica dos linfonodos), tratamento neoadjuvante, quimiorradioterapia definitiva ou abordagem paliativa, sempre considerando idade, comorbidades e função pulmonar. Em resumo: o próximo passo não é automaticamente um exame invasivo ou uma avaliação funcional — é decidir, com a equipe oncológica, qual objetivo terapêutico e qual sequência de exames/tratamentos fará sentido para este paciente.

Alternativa A: INCORRETA. Mediastinoscopia é uma opção de confirmação histológica de linfonodos mediastinais, mas não deve ser o passo automático sem uma decisão prévia do time multidisciplinar. Além disso, hoje há técnicas menos invasivas e com alta acurácia (EBUS-TBNA) que costumam ser priorizadas. A mediastinoscopia também tem indicação diferente conforme qual será a estratégia terapêutica (cirúrgica vs sistêmica). Pedir mediastinoscopia “visando quimioterapia neoadjuvante” antecipa um plano que ainda não foi discutido com a equipe e pode expor o paciente a procedimento desnecessário.

Alternativa B: INCORRETA. Broncoscopia com punção transbrônquica (convencional) não é a melhor via para escalpelizar adenomegalias mediastinais; o método menos invasivo e mais indicado para amostragem nodal mediastinal é o EBUS-TBNA guiado por ultrassom endobrônquico. Além disso, antes de sair confirmando tudo, é preciso que a oncologia avalie o caso para decidir se a confirmação histológica dos linfonodos vai realmente alterar a conduta imediata.

Alternativa C: INCORRETA. Avaliação pulmonar funcional completa (espirômetros, DLCO, teste de caminhar ou avaliação perfusionada) é essencial quando se está planejando ressecção pulmonar. Contudo, no presente momento, o passo inicial correto é definir a estratégia terapêutica com a equipe oncológica: só depois de decidido que a cirurgia é uma opção deve-se avançar para avaliação funcional pré-operatória. Fazer exames pré-operatórios sem antes discutir resecabilidade e intenção terapêutica é perda de tempo e recursos.

Alternativa D: INCORRETA. Cintilografia perfusional tem papel na seleção de candidatos à ressecção pulmonar (avaliação de reservatório funcional relativo entre lobos), especialmente quando se considera pneumonectomia. Novamente: só tem sentido depois que a equipe multidisciplinar decidir que a indicação cirúrgica é viável. No cenário atual, não é o próximo passo imediato.

Alternativa E: CORRETA. Avaliação por equipe de oncologia clínica (e, idealmente, discussão multidisciplinar) é o próximo passo. É essa equipe que integra imagem, biópsia, estado funcional e comorbidades para decidir se é necessário confirmar histologia nodal (via EBUS-TBNA ou, se indicado, mediastinoscopia), se o paciente se beneficia de tratamento sistêmico primário, de quimiorradioterapia ou de tentativa cirúrgica com intenção curativa. Em pacientes idosos com tumor volumoso e múltiplas adenomegalias mediastinais, a discussão multidisciplinar evita decisões isoladas e direciona a sequência correta de exames e terapêuticas.

Resposta: Alternativa E