Dica do autor: A questão nos traz um paciente com quadro de AVC isquêmico em janela de trombólise para reperfusão com alteplase. Vamos considerar alguns passos:

Para o tratamento do AVC isquêmico que está em janela de trombólise, ou seja, tempo de início de sintomas inferior à 4,5h (4h30min), é indicada a trombólise intravenosa como terapia de primeira linha, onde realizaremos alteplase 0,9 mg/Kg com dose máxima de 90mg, sendo 10% da dose administrada em bolus e o restante infundido durante uma hora.

Para a administração do trombolítico a pressão arterial deve ser igual ou inferior a 185 mmHg sistólica e 110 mmHg diastólica, onde objetivaremos com medicações anti-hipertensivas caso elevada. Após administração, a pressão arterial deve se manter inferior a 180/105 mmHg durante as primeiras 24 horas, com monitoramento a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas, a cada 30 minutos durante as 6 horas seguintes e, após, a cada hora até 24 horas do início do tratamento.

Os critérios de exclusão para trombólise são:

1.Histórico do paciente:

• AVC isquêmico ou traumatismo cranioencefálico grave nos últimos três meses;
• Hemorragia intracraniana anterior;
• Neoplasia intracraniana intra-axial;
• Malignidade gastrointestinal;
• Hemorragia gastrointestinal nos últimos 21 dias;
• Cirurgia intracraniana ou intraespinhal nos últimos três meses.

2.Clínico:

• Sintomas sugestivos de hemorragia subaracnoide;
• Elevação persistente da pressão arterial sistólica (≥ 185 mmHg ou diastólica ≥ 110 mmHg);
• Sangramento interno ativo;
• Apresentação consistente com endocardite infecciosa;
• AVC conhecido ou suspeito de estar associado à dissecção de aórtico;
• Diátese hemorrágica aguda, incluindo, mas não se limitando às condições definidas em 'Hematológicas'.

3.Hematológico:

• Contagem de plaquetas < 100.000/mm³;
• Uso atual de anticoagulante com RNI >1,7 ou TP >1,5 segundos ou TTPA >40 segundos;
• Doses terapêuticas de heparina de baixo peso molecular recebidas em até 24 horas (por exemplo, para tratamento de TEV e SCA); não se aplica às doses profiláticas (por exemplo, para prevenir TEV);
• Uso atual, ou seja, dentro de 48 horas em um paciente com função renal normal, de um inibidor direto da trombina ou inibidor direto do fator Xa, com evidência de efeito anticoagulante por testes laboratoriais apropriados.

4.Tc de crânio:

• Evidência de hemorragia;
• Extensas regiões de hipodensidade consistentes com lesão irreversível.

Vamos às alternativas:

Alternativa A: INCORRETA. A crise convulsiva não configura contraindicação absoluta à trombólise, devendo ser imediatamente controlada com medicações anti-crise e, após estabilização do paciente, podemos prosseguir a terapia trombolítica.

Alternativa B: INCORRETA. O infarto agudo do miocárdio não configura contraindicação absoluta à trombólise e o paciente estável, com bom controle do quadro, pode ser imediatamente submetido à terapia trombolítica.

Alternativa C: INCORRETA. A doença falciforme não configura contraindicação absoluta à trombólise e o paciente estável, com bom controle do quadro, pode ser imediatamente submetido à terapia trombolítica.

Alternativa D: CORRETA. Os pacientes para que possam ser submetidos à terapia trombolítica, necessitam de a que pressão arterial esteja igual ou inferior a 185 mmHg sistólica e 110 mmHg diastólica. Dessa forma, podemos realizar medicações anti-hipertensivas endovenosas e, após controle pressórico, prosseguir à terapia trombolítica.

Resposta: Alternativa D.