Dica do autor: O quadro descrito é compatível com sepse grave/choque séptico por provável pneumonia em um paciente idoso com comorbidades. O pulo do gato aqui é perceber que já foi feita expansão volêmica inicial (1.000 ml) e o paciente não respondeu hemodinamicamente, além de apresentar achados de congestão pulmonar (linhas B no USG e crepitações), o que indica que mais volume pode ser mais prejudicial do que útil. Nas diretrizes atuais, quando há hipotensão persistente após reposição volêmica adequada ou quando a sobrecarga hídrica é evidente, o tratamento hemodinâmico imediato é com vasopressor — preferencialmente noradrenalina — para restaurar a PAM ≥ 65 mmHg e preservar perfusão tecidual. Iniciar noradrenalina não precisa aguardar punção de acesso central se há atraso: pode-se infundir por via periférica proximal e de grande calibre com monitorização frequente e bomba de infusão, enquanto se programa acesso central. Dopamina perdeu espaço por maior risco de arritmia e menor eficácia como primeira escolha. Vasopressina e corticoide têm papel de terapia adjuvante em choque refratário a noradrenalina, não são primeira medida quando o problema é hipotensão refratária após pequeno bolo de fluidos e edema pulmonar. Sempre buscar controle de fonte (antibiótico imediato), monitorização (PAM, lactato) e reavaliar responsividade volêmica com métodos dinâmicos.

Alternativa A: INCORRETA. Repetir 1.000 ml de soro glicofisiológico sem avaliar responsividade e diante de sinais claros de congestão pulmonar é arriscado — pode agravar edema pulmonar e piorar oxigenação. A reposição volêmica inicial ideal é de até 30 ml/kg, mas deve-se usar parâmetros de responsividade (variabilidade da PAS, teste de expansão com pequenas bolus, ultrassom) antes de dar mais cristaloide, especialmente em idosos com sinais de sobrecarga.

Alternativa B: CORRETA. A infusão de noradrenalina é a conduta adequada para choque séptico com hipotensão persistente após expansão volêmica e com evidência de sobrecarga pulmonar. Noradrenalina restaura a resistência vascular e melhora a perfusão; é a droga de primeira linha. Pode ser iniciada por acesso venoso periférico proximal e de grande calibre com bomba e vigilância, enquanto se organiza acesso central, para não atrasar a correção da hipotensão.

Alternativa C: INCORRETA. Dopamina não é preferível como primeira escolha no choque séptico devido ao maior risco de arritmias e resultados piores em comparação com noradrenalina. Além disso, condicionar o início de um vasopressor eficaz à punção de acesso central pode atrasar terapia vital; noradrenalina pode e deve ser iniciada perifericamente quando necessário, com cuidado.

Alternativa D: INCORRETA. Vasopressina em baixa dose e a hidrocortisona podem ser úteis como terapia adjuvante em choque séptico refratário a altas doses de noradrenalina, mas não são a medida inicial preferida. Não se indica substituir a noradrenalina por vasopressina + corticoide como primeira intervenção; além disso, vasopressina não é ideal como único agente inicial e seu uso periférico traz risco de vasoconstrição local se extravasar.

Alternativa E: INCORRETA. Igual à alternativa A: insistir em mais 1.000 ml de cristaloide sem resposta e com sinais de congestionamento pulmonar está contraindicando a conduta. Reavaliação hemodinâmica e início precoce de vasopressor são mais apropriados.

Resposta: Alternativa B