Dica do autor: Pneumonia adquirida na comunidade com consolidação lobar e derrame pleural aponta com força para Streptococcus pneumoniae como agente mais provável — é o clássico “pneumococo” que faz quadro mais agudo, febril e com derrame. Pacientes idosos e com comorbidades (diabetes, etilismo, tabagismo, hipertensão) têm maior risco tanto de doença grave quanto de isolamento de pneumococo com algum grau de resistência. No manejo inicial, a decisão de internação é clínica: critérios como confusão, frequência respiratória elevada (>30 ipm), hipoxemia e idade >65 aumentam a probabilidade de desfecho adverso e indicam tratamento hospitalar. Para pneumonia hospitalizada não grave, a conduta empírica costuma combinar um beta-lactâmico com cobertura para germes atípicos (macrolídeo) ou, em alternativa quand o paciente tem alergia ou outras razões, um quinolona respiratória; isso porque agentes atípicos podem cursar de forma semelhante e a cobertura empírica melhora desfechos. Derrame pleural em pneumonia exige atenção: avaliar por toracocentese se moderado/maior ou se culturais diagnósticas forem necessárias, e considerar drenagem se complicado. Sobre resistência, no Brasil a prevalência de pneumococos com alta resistência a penicilina tem sido relativamente baixa; porém, fatores como uso prévio de antimicrobianos e comorbidades elevam a chance de encontrar cepas menos sensíveis. E fique ligado: cirrose não é contraindicação a vacina pneumocócica — ao contrário, pacientes com doença hepática crônica têm indicação preferencial de imunização por risco aumentado de infecções invasivas.

Alternativa A: CORRETA. A imagem de consolidação lobar associada a derrame pleural e o quadro agudo febril em paciente idoso com comorbidades é altamente sugestiva de Streptococcus pneumoniae. É o agente mais frequente da pneumonia comunitária típica e o primeiro a ser pensado ao “bater o olho” no RX com derrame pleural.

Alternativa B: CORRETA. Esse paciente reúne fatores de risco (idade avançada, comorbidades como diabetes e etilismo) que aumentam a probabilidade de encontrar pneumococo com menor sensibilidade à penicilina. Ao mesmo tempo, nos dados epidemiológicos nacionais, a prevalência de pneumococos com alta resistência (níveis elevados de MIC para penicilina) é relativamente baixa (<5%), de modo que a afirmativa, embora pareça contraditória à primeira leitura, está correta: há risco aumentado individualmente, mas a taxa populacional de resistência de alto nível é baixa no Brasil.

Alternativa C: CORRETA. O conjunto de sinais — confusão, taquipneia >30 ipm, hipoxemia e idade ≥65 — indica gravidade e justifica internação. Além disso, a diretriz prática para pneumonia comunitária hospitalar recomenda cobertura empírica também para germes atípicos (ex.: Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella) por meio de associação de um beta-lactâmico com macrolídeo ou uso de uma quinolona respiratória, conforme quadro e comorbidades. Portanto, tratar no hospital e incluir cobertura para atípicos é conduta adequada.

Alternativa D: INCORRETA. A frase é falsa: cirrose e outras doenças crônicas são indicação de vacinação pneumocócica, não contraindicação. Pacientes com doença hepática crônica têm maior risco de septicemia e complicações por pneumococo e, por isso, devem receber imunização adequada segundo o esquema recomendado para adultos com comorbidades. Não existe contraindicação geral à vacina pneumocócica por presença de cirrose; ao contrário, é cenário que reforça a necessidade de vacinar.

Resposta: Alternativa D